Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom

Studie van cellulaire immuniteit bij
patienten met en zonder bronchiale
hyperreactiviteit
-------------------------------------


Verhandeling aangeboden tot het
behalen van de graad van Licentiaat in de
lichamelijke opvoeding


Elke Brouns


Promotor Prof Dr.K.De Meirleir



1999

VRIJE UNIVERSITEIT BRUSSEL
HOGER LNSTITUUT VOOR LICHAMELIJKE OPVOEDING,
MOTORISCHE REVALIDATIE EN KINESITHERAPIE.


Afdeling Lichamelijke Opvoeding
Vakgroep Fysiologie, Prof Dr.K.De Meirleir


Dankwoord
---------

Alle tradities in acht genomen, wens ik iedereen te bedanken die mij tijdens
mijn opleiding heeft bijgestaan en al dan niet actief heeft deelgenomen aan
het tot stand komen van deze thesis.

Vooreerst gaat mijn dank en bijzondere waardering uit naar mijn promoter
Prof Dr. Kenny De Meirleir en zijn assistente Pascale De Becker, die mij
steeds met raad en daad hebben bijgestaan tijdens mijn onderzoek. Hun
enthousiasme en kennis ter zaken hebben mijn interesse in dit domein
opgewekt en hebben dit proefschrift gemaakt tot wat het nu is.

Tevens wens ik de medisehe staf van de afdeling sportgeneeskunde te Jette,
te bedanken voor de steeds vriendelijke ontvangst en de inzet die ze toonden.

Tenslotte wens ik mijn ouders, mijn zus Inge en vriend Tom te bedanken voor
het eindeloze geduld, de steun en de liefde in moeilijke momenten. Ze gaven
mij het nodige doorzettingsvermogen en zelfvertrouwen om dit proefschrift
tot een goed einde te brengen.


Schelle, mei '99 E. Brouns


Algemene inleiding
------------------

Wanneer we te maken krijgen met een persisterende vermoeidheid die uitmondt
in fysieke en mentale uitputting en deze vermoeidheid en andere klachten en
niet langer de initiele ziekte het klinisch beeld domineren spreekt men over
het 'Chronic Fatigue Syndrome' (chronisch vermoeidheidssyndroom; CFS).

De aandocning is vermoedelijk niet nieuw, ze doet waarschijnlijk ruim honderd
jaar de ronde, zij het onder l|chtjes wisselende gedaanten en onder de meest
uiteenlopende benamingen. Het is een aanhoudende en complexe verstoring
gekarakteriseerd door extreme moeheid. De oorzaak of oorzaken van CFS zijn nog
niet geidentificeerd en er zijn geen specitieke diagnostische tests
beschikbaar. Meer zelfs, omdat vele ziektes vermoeidheid als symptoom hebben,
moeten andere gekende en vaak behandelbare aandoeningen uitgesloten worden,
alvorens de diagnose van CFS gesteld kan worden. Algemeen maakt men gebruik
van 'working case definitions' en moet de patient aan bepaalde criteria
voldoen om de diagnose CFS te stellen.

Er zijn nog heel wat onzekerheden omtrent CFS maar de laatste jaren ontwikkelden
zich belangrijke perspectieven in de richting van diagnose, opvolging en
behandeling. Toch blijft de aandoening onvoldoende herkend en erkend.
CFS patienten hebben evenveel recht op steun, wetenschappelijke inzet en
sympathie als mensen die aan een andere ziekte lijden. Het niet kennen naar
de oorzaak mag niemand weerhouden om te zoeken naar een efficiente
behandeling en het helpen van deze patienten.

De afdeling sportgeneeskunde, van het academisch ziekenhuis te Jette,
beschikt over ongeveer 700 CFS-patienten. Daar deze patienten geregeld op
controle komen is de medisehe staf dus op de hoogte van de klachten, de
evolutie en eventuele verbeteringen. Zo constateerden ze dat een groot
gedeelte van de patienten bronchiale hyperreactiviteit ontwikkelden. Bij
normale personen is long reactiviteit cen essentiele component van de
homeostase. Wanneer deze respons overdreven is wordt het omschreven als
bronchiale hyperreactiviteit (BHR) of hyperresponsiviteit. Daar BHR mee kan
bijdragen tot de extreme vermoeidheid en het vroegtijdig stoppen met
inspanningsproeven is het niet onbelangrijk om te achterhalen wat de oorzaak
is van BHR bij CFS-patienten.

Omdat 1 van de mogelijke oorzaken van CFS een viraal aspect omvat en er
verscheidene immunologische abnormaliteiten bij CFS-patienten werden
vastgesteld, werd de hypothese gesteld dat bronchiale hyperreactiviteit
mogelijk getriggerd wordt door een viraal mechanisme. Om dit na te gaan werd
de cellulaire immuniteit onderzocht van CFS patienten met en zonder
bronchiale hyperreactiviteit.

In het eerste deel van dit proefschrift wil ik een zo volledig mogelijk en
objectief beeld schetsen van de literatuurgegevens die voorhanden zijn
omtrent het begrip CFS, alsook over de immunologische afwijkingen die reeds
gevonden werden bij deze patienten. Daarnaast wordt bronchiale hyperreactiviteit
nader toegelicht en tracht ik aan te tonen dat deze BHR mogelijk gerelateerd
is aan immunologische afwijkingen.

In het tweede deel wil ik op een wetenschappelijk verantwoorde manier een
bijdrage leveren tot het onderzoek naar CFS, nml. 'het onderzoeken van de
cellulaire immuniteit bij CFS patienten met en zonder bronchiale
hyperreactiviteit'. Op deze manier wordt gepoogd een mogelijk, al dan niet
oorzakelijk, verband aan te tonen voor bronchiale hyperreactiviteit bij
CFS patienten.

Onderzoekers hebben verschillende visies en hanteren verschillende criteria
omtrent het begrip CFS. Op allerlei gebieden wordt er gezocht naar mogelijke
oorzaken en afwijkingen. Elke enderzoeker, arts, fysioloog tracht een
oplossing te zoeken over het Hoe? en Waarom? van CFS. Er is m.a.w. nood aan
duidelijke gegevens waarop men zich kan baseren om CFS op te sporen, te
genezen en vooral te vermijden. Omdat er nog steeds te weinig geweten is
over CFS zal elke wetenschappelijk onderzoek, onafhankelijk van een positief
of negatief resultaat, zijn steentje bijdragen om uiteindelijk het tipje van
de sluier te kunnen oplichten. Men kan eigenlijk elk onderzoek beschouwen als
een bouwsteen van een piramide waarvan de top het antwoord is op CFS. Vanuit
deze uitgangssituatie tracht dit proefschrift eveneens een bijdrage te
leveren tot de oplossing van het complexe vraagstuk CFS.



INHOUDSTAFEL
------------

DANKWOORD
ALGEMENE INLEIDING
INHOUDSTABEL

DEEL 1: LITERATUURSTUDIE
I. CHRONISCH VERMOEIDHEIDSSYNDROOM (CFS)
1. Inleiding
2. Wat is CFS
a) Definitic
b) Gelijkaardige medische aandoeningen
c) Andere aandoeningen die mogelijk gelijkaardige
symptomen kunnen veroorzaken
d) Andere algemeen geobserveerde symptomen bij CFS patienten
3. Demografische gegevens
4. Mogelijke oorzaken van CFS
5. De diagnose van CFS
a) Hoe stellen de dokters de diagnose CFS
b) Routine tests voor de diagnose van CFS
c) Psychologische/ Neuropsychologische testen
d) Theoretische en experimentele testen
6. Behandelingsmogelejkheden
a) Soorten behandelingen
b) Fysieke activiteiten
c) Psychologische therapieen
7. Psychologist he aspecten van het chronisch vermoeidheidssyndroom
8. Besluit


II. IMMUNOLOGISCRE BEVINDINGEN BIJ CFS-PATIENTEN
1. Het immuunsysteem
2. Inleiding
3. lmmunologische abnormaliteiten bij Belgisthe CFS-patienten
4. Conclusie
III. BRONCHIALE HYPERREACTIVITEIT
1. Inleiding
2, Histamine
3. Bronchiale hyperreactiviteit
a) Stimuli
b) Metingen
c) Mechanismen
4. Relatie met het imuunsysteem
a) Immunologische factoren
b) Cytokines
c) Eosinofielen/neuropcptiden
d) Inflammatie van de luchtwegen
e) IgE en allergie
5. Besluit

DEEL 2: EXPERIMENTEEL PROEFOPZET
I. SITUERING VAN DE EXPERIMENTELE PROEFOPZET
II. PROBLEEMSTELLLNG
Ill.DOELSTELLING
IV. MATERIAAL EN METHODEN
1. Proefpersonen
2, Materiaal en methoden
a) Immunofenotypering
b) Histamine bronchoprovocatietest
1. Materiaalgebruik
Histamine
Metacholine
2. Testprotocol
V. RESULTATEN
VI. BESLUIT
REFERENTIELIJST



Deel 1: Literatuurstudie
------------------------


I. Chronisch vermoeidheidssyndroom (CFS)
------------------------------------------

1. Inleiding
--------------

Bijna een kwart mensen klaagt over vermoeidheid. Het blijkt dat een derde van
de populatie die een arts opzoeken zich moe voelen. In de meerderheid van de
gevallen verdwijnt deze vermoeidheid wanneer de patient herstelt van zijn
acute ziekte. Soms persisteert deze echter en mondt ze uit in fysieke en
mentale uitputting en gaat de vermoeidheid en andere specifieke klachten, en
niet langer de initele ziekte, het klinisch beeld domineren. In dit laatste
geval spreekt men over het 'Chronic Fatigue Syndrome' (CFS; chronisch
vermoeidheidssyndroom).

Hoewel CFS slechts de laatste 10 jaar uit het duister komt, is het
vermoedelijk geen nieuwe aandoening. Ze doet waarschijnlijk al ruim honderd
jaar de ronde, zij het onder lichtjes wisselende gedaante en onder de meest
uiteenlopende benamingen. Er bestaat een grote overeenkomst met o.m.
neurasthenie. Eind negentiende eeuw werd neurasthenie (nerveuze uitputting)
als eon nieuwe, zich uitbreidende en alarmerende ziekte beschouwd. Ze werd
gekenmerkt door uitgesproken fysieke en mentale vermoeidheid, nerveuze
dyspepsie, gemoedsschommelingen en aanhoudende spierzwakte na inspanning.
De ziekte tastte hardwerkende professionelen aan maar ook handarbeiders en
thuiswerkende vrouwen. Door gebrek aan gestandaardiseerde criteria of
objectieve bevindingen bleef neurasthenie een uitsluitingsdiagnose en een
kapstok voor alle mogelijke diagnostisohe mislukkingen. Elke deskundige
zocht de schuld bij een ander micro-organisme, tot ze het er uiteindelijk
over eens raakten dat welke ziekteverwekker dan ook een toestand van
chronische uitputting kon veroorzaken, vooral in combinatie met depressie of
stress.

De laatste 70 jaar zijn er eon aantal kleine epidemieen geweest die
voornamelijk gekenmerkt werden door vermoeidheid. Deze werden epidemische
neuromyasthenie en/of benigne myalgische encefalomyolitiseb genoemd en
troffen vooral ziekenhuispersoneel. Deze epidemieen vonden plaats in Los
Angeles County Hospital in 1934, in Florida in 1936, in de winter van
1948-1949 in Akureyn/Noord Ijsland en in het Royal Free Hospital te London
in 1955. Ze hadden allen gemeenschappelijke symptomen 1) een acute fase met
lichte koorts, hoofdpijn, keelpijn, spierpijn, malaise, 2) persisterende
fysieke en mentale vermoeidheid, gemoedsschommelingen, en slaapstoornissen,
3) geen abnormale laboresultaten, 4) geen mortaliteit.

Deze epidemieen hebben aanleiding gegeven tot een aantal verwarrende
benamingen, waaronder "epidemische neurasthenie" (USA), "Tapanui flu "
(Nieuw Zeeland) en "Royal Free disease" (Groot-Britanie) en zelfs de
"denigrerende" media term "Yuppie flu ". De ongelukkige naam " Myalgic
Encephalomyelitis" werd voor het eerst gebruikt in 1956 toen driehonderd van
de drieduizend vijfhonderd personeelsleden van de Royal Free Hospital
teaching Group in Londen door een epidemie van polio-achtige encefalomyelitis
getroffen werden. Recent is de term "Post-Viral Fatigue Syndrome" (PVFS)
synoniem geworden aan "Myalgic Encephalomyelitis".

In de Verenigde staten worden de benamingen "Chronic Fatigue Immune
Dysfunction Syndrome" en "Chronic Fatigue Syndrome with Encephalomyelitis"
gebruikt om eenzelfde symptomencomplex te beschrijven. In Japan refereert men
vaak naar "Low Natural Killer Syndrome". Vele medici gebruiken liever de
term "Chronic Fatigue Syndrome ", omdat deze term noch refereert naar
etiologie noch naar fysiopathologie. "Chronic Fatigue" daarentegen is zeker
geen synoniem voor de aandoening waar we het hier over hebben


2. Wat is CFS
---------------

Het "Chronic Fatigue Syndrome"of kortweg CFS, is een aanhoudende en complexe
verstoring gekarakteriseerd door extreme moeheid, die niet verbetert door
bedrust en zelfs kan verergeren bij fysieke of mentale activiteit. Personen
met CFS moeten dikwijls op een lager activiteitenniveau functioneren dan voor
de aanvang van de ziekte. Andere niet-specifieke symptomen die CFS
karakteriseren zijn: keelpijn, pijnlijke adenopathieen, zwakheid, subjectieve
koorts, spierpijn, verminderd geheugen en/of mentale concentratie, verwarring,
insomnia en vermoeidheid na inspanning, die langer dan 24 uur aanhoudt. In
sommige gevallen kan de ziekte jaren duren. De oorzaak of oorzaken van CFS
zijn nog niet geidentificeerd, en er zijn geen specifieke diagnostische tests
bescbikbaar. Meer zelfs, omdat vele ziektes vermoeidheid als symptoom hebben,
moeten andere gekende en vaak behandelbare aandoeningen uitgesloten worden,
alvorens de diagnose van CFS gesteld kan worden.


a) Definitie
--------------

In 1994 is er een internationaal panel van onderzoekexperten samengekomen om
een definitie te bepalen van CFS. Deze zou nuttig zijn voor zowel researchers,
die de ziekie onderzoeken als voor de medici die de diagnose moeten stellen.
Omdat er geen diagnostische test bestaat voor het syndroom is de huidige
definitie enkel gebaseerd op tekens en symptomen. De definitie classificeert
personen met hetzelfde ziektebeeld; zo kunnen personen met een minder
ernstige vorm van het syndroom of met minder karakteristieke klinische
kenmerken uitgesloten worden. Voor CFS zijn er een aantal "working case
definitions" opgesteld de Australische-, de Oxford-, en de CDC-criteria.
Deze vormen bijna continu het onderwerp van discussie en zullen in de
toekomst waarschijnlijk nog aangepast moeten worden. Algemeen, om de diagnose
CFS te stellen, moet de patient voldoen aan volgende twee criteria (Fukuda,
Straus, et al. 1994}

* de vermoeidheid moet 6 maanden of langer aanwezig zijn, waarbij andere
gekende aandoeningen uitgesloten werden door klinische onderzoeken;
en
* de patient dient via of meer van de volgende symptomen te hebben:
voortdurende verstoring van het korte termijn-geheugen of concentratie;
keelpijn; pijnlijke lymfenodi; spierpijn; arthralgie zonder zwelling of
roodheid; hoofdpijn van een nieuw type, patroon of hevigheid;
niet-recupererende slaap; en een algemene malaise na inspanning die
langer dan 24 uur duurt. De symptomen moeten aanhouden, of regelmatig
optreden gedurende 6 of meer opeenvolgende maanden van ziekte en mogen
de ziekte niet voorafgaan.



b) Gelijkaardige medische aandoeningen
----------------------------------------

Verscheidene ziekten, met een gelijkaardig spectrum van symptomen, werden reeds
besehreven. Deze omvatten fibromyalgie, myalgic encephalomyclitis,
neurasthenie, "multiple chemical hypersensitivity" en chronische
mononucleosis. Alhoewel deze ziekten een ander symproom dan vermoeidheid als
hoofdklacht kunnen hebben, zijn ze in het algemeen geassocieerd met
vermoeidheid.


c) Andere aandoeningen die mogelijk gelijkaardige symptomen
kunnen veroorzaken
--------------------------------------------------------------

Er zijn ook een groot aantal klinisch gedefinieerde, behandelbare ziekten die
kunnen resulteren in vermoeidheid. De diagnose van een van deze aandoeningen
zou CFS uitsluiten, tenzij de ziekte voldoende behandeld is geweest en niet
langer meer de vermoeidheid en andere symptomen verklaart. Deze omvatten o.a.
hypothyroydie, slaapapneu en narcolepsie, zware depressies, schizofrenie,
eetstoornissen, kanker, autoimmuun ziekten, hormonale verstoringen, subacute
infecties, obesitas, alcoholmisbruik en reactie op voorgeschreven medicatie.


d) Andere algemeen geobserveerde symptomen bij CFS patienten
--------------------------------------------------------------

Naast de acht belangrijkst omschreven symptomen van CFS, zijn er nog een
aantal andere symptomen gerapporteerd bij sommige van de patienten. Het gaat
om buikpijn, alcohol intolerantie, pijn in de borststreek, chronische hoest,
diaree, duizeligheid, droge ogen of mond, oorpijn, onregelmatige hartslag,
kaakpijn, ochtendstijfheid, misselijkheid, nachtelijk zweten, psychologische
problemen (secundaire depressie, prikkelbaarheid, angst, paniek aanvallen),
kortademigheid, gevoeligheid van de huid, paraesthesien en gewichtsverlies.



3. Demografische gegevens
---------------------------

Verschillende studies bestudeerden de distributie en de frequentie van
voorkomen van CFS. Veel voorkomende vragen zijn: Hoe vaak komt de ziekte voor?
Welke individuen zijn het meest ontvankelijk om de ziekte te ontwikkelen?
Kan het overgedragen worden op anderen? Hoe evolueert de ziekte?

Volgens recente studies ligt de prevalentie van deze aandoening rond de
1 a 2/1000, met een piekincidentie tussen 20-40 jaar. Het kan bij beide
geslachten voorkomen, met een licht overgewicht bij vrouwen. Bij kinderen
werd CFS geconstateerd vanaf de leeftijd van 7 jaar. Het komt voor in alle
socio-economische groepen, maar meer in het onderwijs en in medische/
paramedische beroepen (Dowsett 1990; Hinds 1993; Ho-Yen 1991).

Is CFS besmettelijk ? Bij elke besmettelijke ziekte vorntt een micro-
organisme de oorzaak. Nauwkeurige controle studies van geklassificeerde
CFS-patienten en controle personen, vonden geen associatie tussen CFS en een
groot aantal menselijke ziekteverwekkers. Meer algemeen konden geen van de
gedragsmatige karakteristieken, typisch voor besmettelijke ziekten, zoals
intraveneus druggebruik, contact met dieren, gemaakte reizen of sexueel
gedrag geassocieerd worden met CFS. Daarom lijkt het onwaarschijnlijk dat
CFS overdraagbaar is. Desondanks wordt de mogelijkheid dat infectieuze
agentia betrokken zijn bij de ontwikkeling van CFS, niet uitgesloten.

Het klinische ziektebeeld varieert sterk onder de patienten met CFS. Het
werkelijke percentage van patienten, dat volledig hersteld is, is onbekend
en de definitie van wat als hersteld moet beschouwd worden vormt nog steeds
een onderwerp van discussie. Sommige patienten vinden dat ze hersteld zijn
vanaf het moment dat ze opnieuw kunnen gaan werken, ondanks dat ze nog af en
toe symptomen van CFS ervaren. Anderen herstellen volledig en nog anderen
zien bun toestand voortdurend achteruitgaan. Meestal volgt CFS een
weerkerende cyclus, schommelend tussen perioden van ziekte en relatief
symptoomloos zijn.



4. Mogelijke oorzaken van CFS
-------------------------------

Wat betreft de pathogenese van CFS is het van groot belang onderscheid te
maken tussen de factoren die de klachten deden ontstaan en deze die de
klachten in stand houden. Er is op verschillende domeinen gezocht naar een
mogelijke trigger van CFS maar de oorzaak of oorzaken van CFS zijn nog steeds
onbekend, Van een aantal micro-organismen is gekend dat ze een CFS-like
syndroom kunnen veroorzaken. Dit zijn o.m. hepatitis B, hepatitis C,
mycobacterium tuberculosis, EBV, HHV-6 en HIV. Andere patienten ontwikkelen
CFS na acute infectie met influenza, brucellosis, lyme disease en chlamydia
pneumonia. Acute infecties veroorzaken belangrijke fysiologische stress wat
resulteert in neuroendocriene veranderingen die op hun beurt een uitwerking
hebben op het welzijn van de patient.

Behalve infectieuze factoren zijn er waarschijnhijk nog andere elementen die
het op dit moment nog onbekende pathogenetisch mechanisme triggeren. De meest
frequent geopperde etiologieen zijn psychiatrische ziekten zoals depressies
of psychoneurosen, die door een infectie meer uitgesproken worden en waar de
infectie dan gebruikt wordt als een mogelijke uitleg voor de symptomen.
Psychologische problemen, alhoewel belangrijk, bleken echter onvoldoende om
de ontwikkeling van CFS te verklaren (Lloyd et al. 1992). Een recentere
hypothese is dat CFS het gevolg is van immunologische dysfunctie(s), zoals
o.a. onregelmatige produktie van cytokines of een gewijzigde capaciteit van
bepaalde immunologische functies (hierover ineer in deel II). Het centraal
zenuwstelsel, het endocrien- en het immuunsysteem zijn nauw met elkaar
verbonden. Verstoringen van de integriteit van dit complex kan belangrijke
implicaties hebben voor de 'outcome' van de ziekte.

Demitrack et al. (1991) toonden subtiele neuroendocriene abnormaliteiten aan
ter hoogte van de hypothalamus-hypofyse-bijnier as, met als gevolg een
bijnierhyporesponsiviteit. Zijn werkhypothese verklaart op welke manier
factoren zoals infectie, fysieke of emotionele stress en psychiatrische
ziekten uiteindelijk kunnen convergeren t.h.v. het centraal zenuwstelsel en
resulteren in het klinisch syndroom CFS (Demitrack 1994). De REM slaap is
normaal bij CFS patienten en afwijkend bij depressie. Bovendien stelt men bij
CFS een toename vast van het percentagestadium 4 slaap, samen met een
uitgesproken toename aan delta slaap. Deze slaapstoornissen kunnen verklaard
worden door persisterende immuunactivatie en cytokine release, mogelijk
secundair aan een verminderde regulatie door de hypothalamus-hypofyse-
bijnier as; of misschien door een chronische activatie van het zenuwstelsel
( meer specifick in het limbisch systeem). Een slaapstoornis moet indien
mogelijk nagekeken worden daar een primaire slaapstoornis de oorzaak van
chronische vermoeidheid kan zijn, en als zodanig dient behandeld te worden.

Een huidige populaire hypothese is de volgende een ongewone reactie op een
infectieus agens, waarschijnlijk door een immuundysfunctie, resulteert in een
chronisch of intermittent actieve ziekte. Hierdoor ontstaat een verlengde
respons van mononucleaire cellen die cytokines zullen produceren zoals
IL-1, TNF en interferon. Deze cytokines maken deel uit van de normale
afweermecbanismen bij inflammatoire processen en invaderende organismen. Zij
kunnen verantwoordelijk zijn voor een aantal symptomen zoals koorts, fatigue,
verwardheid, enz. De overdreven cytokine secretie zou dan uiteindelijk
getriggerd kunnen worden door een repetitieve stimulus infecties of stress.
Uiteindelijk zou stress alleen al voldoende kunnen zijn om dergelijk
antwoord te induceren.

Deze hypothese legt alleszins een mechanisme uit waarbij de immunologische
afwijkingen, de diverse infecties, de inflammatoire processen en de
psychologische factoren verklaard worden als een onderdeel van de complexe,
mysterieuze en controversiele aandoening gekend als CFS.

Misschien gaat het hier om een nieuw complex cytokine netwerk (Fekety 1994).



5. De diagnose van CFS
------------------------


a) Hoe stellen de dokters de diagnose: CFS
--------------------------------------------

Indien een medicus vaststelt mogelijk met CFS te maken te hebben dienen tal
van onderzoeken uitgevoerd te worden, om van CFS in strikte zin te kunnen
spreken. Wanneer de vermoeidheid dus plots is opgetreden bij een voordien
gezond persoon, de activiteit gehalveerd is en men tenminste vier van de acht
eerder genoemde symptomen waarneemt zijn verdere onderzoeken aangewezen. De
eerste stap is dan de volledige, gedetailleerde medische achtergrond van de
patient na te gaan patient en een grondig lichamelijk onderzoek af te nemen.
Een serie van gestandaardiseerde laboratoriumtests, zoals bloed- en
urineafname, zullen uitgevoerd worden om andere mogelijke oorzaken van de
ziekte uit te sluiten. Wanneer de testresutaten een alternatieve verklaring
suggereren voor de symptomen van de patient dan kunnen bijkomstige tests
uitgevoerd worden om die mogelijkheid te bevestigen. Als er geen oorzaak
gevonden wordt voor de symptomen, mag de dokter de diagnose van CFS overwegen,
als eveneens aan de voorwaarden van de 'case-definition' voldaan wordt. De
diagnose van ideopathische chronische vermoeidheid kan gesteld worden wanneer
de patient vermoeid is geweest gedurende 6 maand of langer, maar uitgesloten
wordt door de criteria van symptomen voor CFS.


b) Routine tests voor de diagnose van CFS
-----------------------------------------

Wanneer een vermoeidheid langer dan 6 maand aanhoudt of het beroepsmatig
leven of huishoudelijk werk verhindert, is een bloedafname gerechtvaardigd
voor het opsporen van een onderliggende aandoening.

Hoewel nict al deze testen zeer sensitief zijn voor organische pathologie,
noch specifiek zijn voor een bepaalde ziekte, kunnen ze toch gebruikt worden
voor screening. De verschillende immunologische, neurologische en
virologische testen zijn niet geschikt voor routine. De anamnese van de
patient moet o.a. vragen naar medische aandoeningen die chronische
vermoeidheid kunnen veroorzaken. Uitgebreide testing voor alle condities is
zeker niet aangewezen. Alleen deze aandoeningen gesuggereerd door anamnese of
klinisch onderzoek moeten gescreend worden.

Door de toegenomen interesse in CFS worden talloze laboratoriumstudies
uitgevoerd, allen noodzakelijk en tijdrovend, maar niet onmiddelijk
contributief in de diagnose van CFS.

Tevens moeten men er rekening mee houden dat 1) sommige patienten, hoewel ze
beantwoorden aan de CDC criteria, andere pathologieen hebben, 2) de indicatie
voor het uitvoeren van de testen niet altijd duidelijk gesteld is, vaak gaat
het om zeer specifieke omstandigheden, niet altijd representatief voor CFS,
3) de bloedafname gebeuren op een bepaald punt in het verloop van de ziekte
die misschien fluctueert in tijd, 4) elk labo gebruikt zijn eigen methode,
er is geen standaardisatie, 5) vaak is er een gebrek aan een controle groep.


c) Psychologische/ Neuropsychologische testen
-----------------------------------------------

Een klassieke neuropsychologische evaluatie onderzoekt de motorische
coordinatie en kracht, de eenvoudige sensariele functie, het algemeen
intellectueel functioneren, de informatieverwerkingssnelheid, het geheugen
en de gemoedstoestand van de patient. De resultaten worden vergeleken met
toepasselijke normen en een profiel wordt opgesteld. Neuropsychologische
evaluaties kunnen bij CFS patienten nuttig zijn als hulpmiddel om
neurologische klachten te interpreteren en kunnen als maatstaf dienen om
klinische veranderingen te beoordelen.

Toch dienen de resultaten met enige voorzichtigheid en terughoudendheid te
worden geinterpreteerd. Neuropsychologisohe evaluaties kunnen immers
beinvloed worden door bepaalde factoren die niet meetbaar of controleerbaar
zijn. Ook de omstandigheden waarin de testafname plaatsvindt kunnen een
groot verschil maken.

Tenslotte zijn testresultaten niet noodzakelijk representatief voor de ernst
van de cognitieve klachten in het dagelijks leven.



d) Theoretische en experimentele testen
---------------------------------------

Andere experimentele test om de diagnose van CFS te stellen zijn de
'tilt-table' test voor NMH ( neuraal gemedieerde hypotensie) en
beeldvormingstechnieken zoals NMR (nucleaire magnetische resonantie),
EEG (elektroencefalogram}, PET (position emission tomography),
SPECT (single photon emission computed tomography).

Dankzij deze laatste twee kan men een groot aantal variabelen bepalen zoals
regionale bloeddoorstroming, glucoseverbruik, pH enz. Deze parameters laten
toe in bepaalde omstandigheden specifieke afwijkingen te diagnostiseren.
SPECT en PET worden meer en meer gebruikt voor de evaluatie van neurologische
en psychiatrische stoornissen. Ze blijken ook zeer bruikbaar te zijn bij het
identificeren van nog niet aangetoonde hersenabnormaliteiten en
neuropsychiatrische stoornissen waarvan het mechanisme nog niet gekend is.
Daarom heeft de SPECT-scan een zekere waarde bij het op punt stellen van CFS,
het is bruikbaar voor het zoeken naar een neurologische marker voor CFS.

De waarneembare afwijkingen bij CFS zijn verspreide regio's van corticale
hypoperfusie meer uitgesproken t.b.v. frontale, parietale en occipitale
regio's. (Mayberg 1996)



6. Behandelingsmogelijkheden
------------------------------

Vermits we hier te maken hebben met een aandoening waarvan het juiste
fysiologische mechanisme nog onbekend is zijn or twee behandelingsstrategieen.

1. therapieen die gericht zijn tegen vermoedelijke onderliggende
pathafysiologische mechanismen, en/of
2. symptomatische therapieen

Doordat het klinische ziektebeeld van CFS voortdurend verandert, is het voor
de arts bijzonder moeilijk om een behandeling in te stellen. Het is daarom
beter voor elke patient afzonderlijk een geindividualiseerde therapie voor
te schrijven, omdat niet iedereen baat heeft bij eenzelfde behandeling.


a) Soorten behandelingen
--------------------------

- Bebandeling van mogelijke chronische virale infecties (Rozenberg &
Apponzellero 1988; Straus et al. 1988)
- Behandeling van mogelijke immunologische dysfunctie(s) (Behan & Behan
1988; Ganty & Holmes 1989; Salvato & Thompson 1996; Shepard 1989)
- Behandeling van een mogelijk cellulair defect (Chaudhuri et al. 1998;
Watson et al. 1997)
- Behandeling van een mogelijk cholinorgisch defect in CFS (Snorrason
et al. 1996)
- Behandeling van verhoogde RnaseL activiteit in CFS (Suhadolnik et
al. 1997)
- Symptomatische behandeling van specifieke klachten

Geleidelijk aan komen trigger-mechanismen naar voren, die toelaten patienten
in subgroepen onder te verdelen. Op basis hiorvan zullen rationele
therapieen kunnen uitgewerkt worden op basis van gecantroleerde klinische
studies die objectieve parameters gebruiken inzake activiteit van ziekte en
respons op de behandeling.


b) Fysieke activiteiten
-----------------------

Rust wardt doorgaans alleen nog in het begin voorgeschreven, als de patient
nog met een acute infectie vecht. Fysieke inspanning leidt vaak tot
verergering van de symptomen, voornamelijk dan spierpijn on spierzwakte. Soms
leidt dit tot een vermijdingsgedrag van fysieke activiteit, waardoor de
vermoeibaarheidsdrempel steeds verder daalt. CFS-patienten hebben een
verminderde inspanningscapaciteit gassocieerd met een vertraagde hart-
versnelling en grotere spiervermoeidheid (Montague et al. 1988). Ook word
aangetoond dat CFS-patienten een lagere hartfrequentie hebben bij een
bepaald inspanningsniveau in vergelijking met gezonde controles. Dit kan te
wijten zijn aan een verstoorde autonome dysfunctie. Een parasympatische
dysfunctie zou een mogelijke verklaring zijn voor de vermoeidheid en
(fysieke) uitputting na inspanning (Sista et al. 1995). Een centrale
dysfunctie kan aan de basis liggen van deze zwakke arbeidscapaciteit
(Kont-Braun et al. 1993; Lloyd et al. 1988; Wang et al. 1992).

Artsen adviseren ongewone fysieke of emotionele stress te vermijden.
Een gewone, dagelijkse routine helpt om het "crash-fenomeen" te voorkomen.
Dit wordt meestal gekenmerkt door een overmaat aan activiteit tijdens de
periode dat de patienten zich beter voelen, gevolgd door een terugval van de
symptomen, mogelijk uitgelokt door deze uitbundigheid. Ze raden dan ook aan
gedoseerd activiteiten te ondernemen, waarbij een geleidelijke opbouw van
activiteiten gekoppeld aan een tijdschema de voorkeur verdient boven een
koppeling van activiteiten aan de mate van moeheid. De patient moet zelf
ondervinden waar zijn grenzen liggen en die progressief en heel geleidelijk
verschuiven.


c) Psychologische therapieen
------------------------------

Sommige patienten vinden steun door in contact te komen met andere patienten,
die aan dezelfde aandoening lijden. Ze kunnen ervaringen uitwisselen, elkaar
moed toespreken en zijn meestal het middel om te blijven geloven in een
mogelijk herstel. Sommige psychotherapieen, zoals cognitieve gedragstherapie
blijken een positieve waarde te hebben. Ze zijn primair gericht op het
verbreden van de ziektevoorstelling en op het vergroten van het gevoel van
controle. Anderen zien hulpgroepen dan weer als een bijkomende last, het zou
de stress verhogen i.p.v. enige verlichting te creeren.




7. Psychologische aspecten van het chronisch vermoeidheidssyndroom
--------------------------------------------------------------------

Het lijden aan CFS brengt een hele reeks veranderingen en problemen teweeg
in het leven van de patient, zoals werk- en relatieproblemen, veranderingen
van sociale status, het maken van toekomstplannen, onzekerheid en
veranderingen van zelfbeeld en eigenwaarde.

De patient moet leren leven met een ziekte die talrijke beperkingen
veroorzaakt en waarover op medisch vlak nog vele vragen onbeantwoord blijven.
Een eenduidige oorzaak wordt niet gevonden, het verloop is chronisch en
onvoorspelbaar en de behandelingsmogelijkheden zijn beperkt en nog met
onzekere toekomst.

Hoewel alle patienten hiermee geconfronteerd worden, kan de ervaring van de
ziekte naargelang de patient erg verschillend zijn. Uit onderzook blijkt dat
individuele opvattingen en ideeen over de ziekte en de wijze waarop de
patient probeert de problemen die de ziekte met zich meebrengt te hanteren
(coping) het functioneren en welbevinden van de patient in belangrijke mate
bepalen (Heijmans 1998).

Daar de invloed van de houding en het gedrag van de partners of naasten op
het welbevinden van de patient niet te onderschatten is, is het ook
belangrijk hieraan aandacht te besteden. CFS patienten voelen zich het
meest gesteund door een partner die de ernst van de ziekte erkent, maar
tegelijkertijd hoopvol blijft over mogelijk herstel (Heijmans 1998).

Daar het geen gemakkelijke opdracht is dagelijks met een chronische ziekte
te leven, blijken groepssessies en zelfhulpgroepen voor partners om te
leren leven met een zieke partner, een goede invalshoek en een hoopvol
alternatief.



8. Besluit
------------

Speculaties en controversies zullen CFS blijven omringen. Doordat CFS geen
duidelijke ziekte-entiteit heeft, zijn er geen objectieve symptomen-
criteria waaraan de arts zich kan houden bij het stellen van een diagnose.
Wat voor de ene arts duidelijk CFS is, wordt door de andere als een
psychosomatische stoornis, een conversie (de uitdrukking van een psychisch
conflict in lichamelijke verschijnselon) of als een verdoken depressie
geidentificeerd.

Zijn de symptomen het gevolg van een persisterende virale infectie en/of een
"upregulatie van het enzymsysteem"? Kunnen neurotoxines ( by. pesticiden)
eveneens het syndroom uitlokken? Woeke anomalieen van de verschillende
orgaansystemen zijn echt relevant en kunnen deze bevindingon bevestigd
worden door andere onderzoekers? In welke mate beinvloeden psychologische
en emotionele factoren het therapeutisch resultaat? Spelen genetische en/of
omgevingsinvloeden een rol bij de 'outcome' van deze ziekte ?

Ondanks al deze onzekerheden, is er de laatste jaren een belangrijke
vooruitgang geboekt op het gebied van diagnose, opvolging en behandeling.
Toch blijft de ziekte onvoldoende herkend en erkend. Patienten die aan deze
raadselachtige ziekte lijden moeten vaak hun levensstijl drastisch
veranderen. Dit betekent dat de patienten hun prioriteiten zullen moeten
herzien en moeten leren hun fysieke en mentale grenzen niet te overschrijden.
Dit omvat veelal een proces van vallen en opstaan. Zo voelen zich vaak
onbegrepen en uitgesloten omdat velen van hun vragen onbeantwoord blijven.
Ze hebben recht op een eenvoudige verklaring van wat er 'mis' is, waarom ze
altijd moe zijn en zich onwel voelen.

Een zekerheid is wel dat CFS bestaat en dat de aandoening soms zeer ernstig
en invaliderend kan zijn. Daarom hebben CFS patienten evenveel recht op
steun, wetenschappelijke inzet en sympathie als mensen die aan een andere
ziekte lijden. Het niet kennen van de oorzaak van dit syndroom, mag niemand
weerhouden om te zoeken naar een efficiente behandeling en het helpen van
deze patienten. Een ziekte zoals astma, waarvan de oorzaak ook niet
helemaal duidelijk is, wordt toch ook min of meer efficient behandeld.

Ondanks de interesse die er gegroeid is uit de talrijke studies blijft het
toch nog de vraag hoe al deze bevindingen moeten geintorpreteerd en
geintegreerd worden. Om op dergelijke vragen een antwoord te krijgon is er
nood aan de ontwikkeling van een gestandaardiseerde batterij voor
instrumenten, laboratoriumstudies, methoden en het verzamelen van gegevens.
Deze benadering zal replicatie van onderzoeken toelaten op en groot aantal
domeinen.



II. Immunologische bevindingen bij CFS patienten
---------------------------------------------------


1. Het immuunsysteem
----------------------

Mensen komen voortdurend in contact met uitwendige agentia, die schadelijk
kunnen zijn als ze op een of andere manier het lichaam binnendringen.

Om zichzelf te beschermen bezit de mens daarom talrijke verdedigings-
mechanismen. Deze kan men onderverdelen in niet-specifieke en specifieke
verdedigingsmechanismen. Tot de niet-specifieke verdedigingsmechanismen
behoren de huid, muceuse membranen, fagocytose, inflammatie en koorts.
Daarnaast beschikken we over een aangeboren weerstand tegen bepaalde ziekten.
Bijvoorbeeld, alle mensen zijn resistent tegen vele dierlijke infectieuze
ziekten. Desondanks verschilt de weerstand tegen menselijke ziekten, zoals
mazelen, van persoon tot persoon. De weerstand van een individu is afhankelijk
van de genen, de leeftijd, nutritionele status en de algemene gezondheid.

In tegenstelling tot weerstand is immuniteit een specifiek verdedigings-
mechanisme. Wanneer vreemde organismen of substanties een gastheer
binnendringen treedt bet immuunsysteem in werking. Het herkent deze
substanties als niet-eigen aan het lichaam en ontwikkelt hiertegen een
immunologisehe respons. Organismen of substanties, die zo een antwoord
uitlokken noemt men antigenen. De immunrespons omvat de productie van
gespecialiseerde lymfocyten en speciale proteinen, antilichamen genoemd.
Zowel de gespecialiseerde lymfocyten, meer specifiek de B-cellen en
T-cellen, als de antilichamen zijn specifiek gericht tegen die antigenen
die hun formatie veroorzaakten en kunnen deze vernietigen of inactiveren
als ze opnieuw het lichaam binnendringen. Invaderende organismen kunnen
pathogene bacterien, virussen, fungi, protozoa en helminten zijn alsook
vreemde materialen zoals pollen, het gif van insecten en getransplanteerd
weefsel. Lichaamscellen die door kanker getroffen worden, worden ook als
vreemd herkend en kunnen aldus mogelijk geelimineerd worden. Het
immuunsysteem is essentieel om te overleven, maar kan ook schadelijk zijn
wanneer het verstoord wordt.

Het immuunsysteem bestaat uit twee grote componenten, het humorale immuun
systeem en het celgemedierde immuun systeem. Beide systemen werken zowel
gescheiden als tesamen om ons te beschermen tegen ziekten.


Humorale immuniteit
-------------------

Humorale immuniteit omvat de produktie van antilichamen door B-cellen of
B-lymfocyten. De antilichamen of immuunglobulinen zijn proteinen die
aangemaakt worden als antwoord op een antigeen en kunnen dit antigeen
herkennen en ermee binden. In het algemeen herkennen en werken antilichamen
in op specifieke gebieden van het antigeen, antigenetische determinanten of
epitopen genaamd. Antilichamen zijn zeer specifiek, ze kunnen slechts met
1 enkel type van antigene determinanten binden.

Elk antilichaam bezit tenminste twee identieke bindingssites die binden met
deze antigene determinanten. Een antilichaam met twee identieke
bindingssites wordt een monomeer genoemd. Fen monomeer antilichaam is
meestal Y-vormig en bezit 2 identische zware ketens (Heavy chains) en 2
identische lichte ketens (Light chains); (light en heavy wijst op het
relatief moleculair gewicht). De ketens zijn verbonden door disulfide
bruggen. Zowel de lichte als de zware keten hebben stukjes die gelegen zijn
op het uiteinde van de armen van de Y. Dit noemt men de variabele gedeelten.
Het variabel gedeelte van de lichie keten samen met het variabel gedeelte
van de zware keten vormen de antigeen bindingssite. De stam van de Y vormt
het constante gedeelte.

Er zijn 5 immuunglobuline klassen afhankelijk van de eigenschappcn van hun
zware ketens. Ze worden omschreven als LgG, LgM, IgA, IgD en LgE en elke
klasse speelt een verschillende rol in de immunlogische respons.

Het eerste contact met een antigeen geeft een kleine verhoging van de titer.
Dit is de hoeveelheid antilichamen in het serum van een individu. Dit
noemt men de primaire respons. De secundaire respons, ook wel geheugen of
anamnetische respons genoemd is de differentiatie van de geheugen-cellen in
antilichaam-producerende cellen, bij blootstelling aan hetzelfde antigeen.
Deze geheugen-cellen worden eveneens geproduceerd door de B-ccllen en zijn
dus werkzaam op lange termijn.


Cel-gemedieerde immuniteit
--------------------------

Cel-gemedieerde immuniteit omvat de produktie van gespecialiseerde lymfocyten,
T-cellen genaamd. Ze gebruiken, evenals B-cellen antigeen-receptoren om te
reageren tegen vreemde organismen of weefsels. Ook sommigen van de
geactiveerde T-cellen worden geheugen-cellen. Deze vormen een basis voor de
secundaire immuunrespons. T-cellen reageren niet op vrij circulerende
antigenen. Ze werken enkel in op intracellulaire antigenen, die op
specifieke wijze gepresenteerd worden door geifecteerde en gefagocyteerde
cellen. Als respons hierop prolifereert en differentieert de geactiveerde
T-cel in gespecializeerde effector cellen. Er zijn verschillende soorten
effector cellen: de helper T-cel(Th), de cytotoxische T-cel(Tc), de
hypergevoelige T-cel(Td) en de suppressor T-cel(Ts). Rijpe T-cellen kunnen
geidentificeerd worden door hun karakteristieke oppervlakte moleculen.
Een andere klassificatie van de T-cellen is gebaseerd op her type van
oppervlakte receptor, CD genaamd. Bijvoorbeeld CD4 en CD8 zijn twee types
van receptoren. CD4 zal boofdzakelijk op helper cellen voorkomen, daar waar
CD8 zowel op cytotoxische als suppressor cellen terug te vinden is.

Tenslotte communiceren de cellen van immuunsysteem met elkaar door middel
van oplosbare chemische messengers, cytokines genaamd. De huidige
overeenkomst is de cytokines te benoemen naargelang hun biologische
activiteit totdat de opeenvolging van hun aminozuren bekend is. Ze kunnen
omschreven worden als een interleukine, een naam die gekozen is om de
communicatie tussen witte cellen te beschrijven. Zo heeft men
interleukine- 1, interleukine-2 enz...



2. Inleiding
--------------

Een aanvaarde hypothese in de etiologie van CFS is dat deze ziekte veroorzaakt
wordt door een infectueuze trigger. Dit idee kwam tot stand omdat symptomen
van CFS patienten sterk gelijken op deze veroorzaakt door een virale infectie.
Een daaropvolgende chronische activatie van het immuun systeem zou vervolgens
kunnen leiden tot CFS.

Mogelijke infectieuze agentia die verondersteld worden betrokken te zijn bij
CFS zijn het Epstein-Barr virus (Jones et al. 1985; Holmes et al. 1987),
Coxsackie B virus (Miller et al. 1991), human herpes virus-6 (Buchwald et
al. 1992) (Straus 1993a) en retrovirussen (DeFreitas et al. 1991). Wessely
et al. (1995) toonde, in een nauwgezette prospectieve studie aan, dat
veelvoorkomende infecties in eerste instantie (bacterieel, viraal)
uitgesloten konden worden als etiologische agentia van CFS, evenals
hepatitis C (Dale et at. 1991).

Omdat men er tot nu toe nog niet in geslaagd is om een specifiek micro-
organisme als oorzakelijke factor aan te tonen is de aanwezigheid van
immunologische abnormaliteiten, mogelijk als reactie op het oorzakelijk
agens een belangrijke differentiaal diagnostische factor.

Bij CFS patienten werden reeds verscheidene immunologische abnormaliteiten
vastgesteld zoals verminderde werking, absoluut aantal en veranderingen in
het fenotype van NK-cellen (Morrison et at. 1991; Lloyd et al. 1993), een
abnormale expressie van celadhesie moleculen en activatie markeerders door
een subset van de NK cellen (Tirelli et al. 1994), abnormale expressies van
oppervlaktemerkers (Barker et al. 1994), B-cel subset veranderingen (Klimas
et al. 1990), tekortkomingen in de IgG subklasse (Lloyd et al. 1993; Read
et al. 1988), immuunactivatie (Abbot et al. 1994; Cheney 1992), evenals
anergie (Abbot et al. 1994; Hilgers & Frank 1994; Lloyd et al. 1989; Lloyd
et al. 1993). In vele gevallen van CFS gelijken de symptomen op deze
geassocieerd met therapeutische toediening van cytokines. Verhoogde serum
levels van tumor necrosis factor-a (Hilgers & Frank 1994), interteukine-2
(Cheney et al. 1989) en interferon (Lever et al. 1988) werden gerapporteerd
in subgroepen van patienten. Verhoogde levels van cytokines kunnen een
toestand van chronische immunnactivatie teweegbrengen waardoor ze de
NK-cellen uitputten.

Door associatie van de vele immunologische abnormaliteiten met het syndroom
spreekt men soms van "chronic fatigue immune dysfunction syndrome".
Immunnactivatie, gedaalde NK activiteit, virusactivatie en abnormale
cytokine produktie zijn wel degelijk geassocieerd aan post-infectieuze CFS.
De acute aanvang van het ziekteproces wordt dan gekenmerkt door een majeure
virale infectie, waardoor de interferon gemedieerde 2-5A Synthetase-RnaseL
pathway (een enzymsysteem met een cruciale rot in antivirale
verdedigingsmechanismen en controle van celproliferatie en differentiatie)
geactiveerd worden,

Onderzoek van perifeer bloed mononucleaire celextracten (PBMC) van
CFS patienten heeft aangetoond dat er een up-regulatie van het
2-5A Synthetase/RnaseL systeem blijft bestaan (Suhadolnik et al. 1997), met
significant verhoogd geactiveerd 2-5A Synthetase, verhoogde concentratie
2-5A oligonucleotide en verhoogde RnaseL activiteit (Suhadolnik et al.1983).
Een recente belangrijke bevinding is de identificatie van een nieuw laag
moleculair gewicht (LMW 37kDa) 2-5A bindend enzymatisch actief RnaseL in
PBMC van CFS patienten (Suhadolnik et al. 1997) en het aantonen van de
afwezigheid of verminderde aanwezigheid van de normaal aanwezige 80 kDa en
40 kDa RnaseL. Momenteel wordt verder onderzoek uitgevoerd om ut te wijzen
of dit aberant RnaseL ontstaat door een defect op messenger RNA niveau of
door activatie van een latent cellulair protease of viraal protease.

Door de tegenstrijdige rapporten van imnmnologische studies of immuun
abnormaliteiten, enkel vastgesteld bij subgroepen van patienten of groepen
van CFS met verschillende agentia, veranderen de ideeen omtrent de etiologie
van CFS voortdurend. Komaroff et al. (1992) beschouwen CFS als een
immunologische verstoring die de reactivatie toelaat van latente en
hardnekkige infectueuze agentia. De omschreven groeperingen van CFS in
verschillende virale agentia zou bijvoorbeeld enkel een epifenomeen kunnen
zijn, te wijten aan een vooraf reeds bestaande toestand. Lloyd et al. (1993)
daarentegen, menen dat CFS een verstoord immunologisch antwoord is op een
neergeslagen infectie of antigenetische uitdaging. Atopische verstoringen
werden inderdaad in een hoog percentage vastgesteld bij CFS patienten
(Klimas et al. 1990; Lloyd et al. 1993).

We kunnen dus stellen dat de gevonden abnormaliteiten onderling gecorreleerd
zijn en een frame vormen voor de hypothese dat CFS, op zijn minst
gedeeltelijk, een immunologische stoornis is.



3. Immunologische abnormaliteiten bij Belgische CFS-patienten
---------------------------------------------------------------

Demanet et al. onderzochten het immunologisch profiel van 149 Belgische
CFS patienten en vergeleek hen met fibromyalgische en psychiatrische
patienten die geregeld klaagden over gelijkaardige symptomen. Elke patient
werd gequoteerd volgens de Karnofsky Performance Scale (KPS). Dit gaf een
subcategorisering in 3 groepen, volgens ernst van de ziekte groep A (n=57)
met KPS<65, ernstig ziek; groep B (n=62) met KPS tussen de 65-75 en groep
C met een KPS >75, minder aangetaste of tot een bepaalde graad herstelde
patienten.

Bepaling van het immunologisch profiel toonde een significante vermindering
van NK-cellen en een verhoging van geactiveerde (HLA DR en CD25) T-cellen
bij CFS patienten aan. Dit resultaat correleerde met eerder gepubliceerde
data maar is van geen belang voor een diagnostische ziekte discriminatie
omdat het ook geobserveerd werd in de pathologische controle groepen.

Zowel fibromyalgische als psychiatrische patienten vertoonden in absoluut
aantal een verhoging van CD4+ cellen. Deze verhoging was het resultaat van
verhoogde levels van CD4+ virgin (CD45RA+) en CD4+ memory (CD45RA-) T cellen.
De CD4/CD8 ratio was eveneens duidelijk hoger vergeleken met deze van de
gezonde controle groep. Dit bleek niet het geval te zijn bij de CFS patienten.
Hierbij werd een algemene vermindering van de virgin cellen en een
vermeerdering van de memory CD4+ Tcellen geobserveerd. Dit is een belangrijke
bevinding daar de vermindering van de CD4+CD45RA+ subset eveneens beschreven
werd door Klimas et al. (1990) en Straus et al. (1993b). Daarom analyseerden
Demanet et al. de CD4+ T cellen meer in detail. Zowel virgin CD4+CD45RA+ en
memory CD4+CD45RA- cellen werden onderverdeeld, overeenstemmend met hun
absoluut aantal in de gezonde controle groep, in een lage, normale of hoge
level om verschillen te kunnen detecteren in de immuunreactiviteit. Verder
werden de CD4+ subgroep levels gecombineerd om de verschillende reactiviteit
patronen te onderscheiden.

In de gezonde controle groep sprongen sommige specifieke virgin/memory
cel patronen in het oog ( NRA+NRA- en HRA+NRA-). Er werden geen andere
patronen gevonden zodat men veronderstelt dat er een sterk regulatiemechanisme
heerst tussen virgin en memory CD4+ T cellen. Over het algemeen zijn ze in
gelijke aantallen vertegenwoordigd in de perifere bloed lymfocyten
(ratio RA+/RA-: 1,03).

De situatie ziet er anders uit in de CFS groep. Hier kunnen 2 grote subgroepen
onderscheiden worden: 1 met een hoog gehalte aan virgin en memory CD4+ cellen
(HRA+HRA-) en twee groepen met een laag aantal virgin CD4+ T cellen
gecombineerd met een laag of normaal aantal memory CD4+ T-cellen (LRA+LRA-
en LRA+NRA-). In de CFS groep werden normale patronen zoals NRA+NRA- en
HRA+NRA- zelden geobserveerd. Daartegenover vertegenwoordigen de LRA+HRA-
en de LRA+NRA- patronen 60% van alle patienten in deze groep.

In de fibromyalgische groep worden 40% van de patienten vertegenwoordigd
door de HRA+HRA- patronen. in de psychiatrische groep konden geen specifieke
patronen gedetecteerd worden.

De CD4+ T-cellen zijn van cruciaal belang bij de controle van de aard van de
immuunrespons op infectueuze agenten en andere antigenen. Virgin CD4+
T-cellen produceren, wanneer ze in contact komen met een antigen,
hoofzakelijk IL-2 in kleine hoeveelheden. Ze differentieren in memory
CD4+ T-cellen met een Th1 of Th2 profiel van cytokine produktie en effector
functie (Croft 1994). In tegenstelling met de virgin CD4+ T-cellen, zijn
enkel kleine hoeveelheden antigenen nodig om de memory CD4+ T-cellen te
restimuleren.

Behalve hoge hoeveelheden IL-2 kunnen ook andere cytokines gesecreteerd
worden. Transformatie van naive T-cellen in memory T-cellen gaat gepaard met
celproliferatie, activatie en de verwerving van hoge levels van adhesie
moleculen zoals LFA-3 en ICAM-1(Croft 1994; Roth 1994). Verhoogde levels van
IL-2, adhesie- moleculen en geactiveerde T-cellen werden geobserveerd in
vele CFS studies (Abbot et al. 1994; Cheney et al. 1989; Cheney 1992;
Landay et al. 1991; Tirelli et al. 1994).

Hoge CD4+ T-cel levels zoals in deze studie kunnen het resultaat zijn van de
blootstelling aan IL-2 teweeggebracht door chronische blootstelling aan lage
levels van antigenen. Verdere analyse van het memory CD4+ cel type zou
aanwijzingen kunnen geven over de aard van de betrokken antigenen. Meer
zelfs, I1-2 kan een suppressie van de cytotoxiciteit van de NK cellen
teweegbrengen (Hellstrom & Hermodsson 1992), een conditie die frequent
geobserveerd wordt bij CFS patienten.

En groot gedeelte van de patienten met een laag aantal virgin CD4+ T cellen
werden ook in andere studies geobserveerd (Klimas et al. 1990; Straus et al.
1993b). Klimas et al. (1990) formuleerden verscheidene hypotheses om de
verlaging van dit type cellen te verklaren. Een mogelijk voorstel was dat
deze patienten gewoon hogere levels van memory CD4+ T-cellen bezaten. Uit
de resultaten van Demanet et al. bleek dat dit enkel geldig was voor een
klein aantal CFS patienten (LRA+HRA-). Daarom stelden ze voor deze patienten
als een subgroep te beschouwen.

Gebaseerd op oplosbare immuun mediator receptoren, lymfocyten fenotypering
en proliferatie studies werden twee niet-overlappende groepen van
CFS patienten beschreven door Patrarca et al. (Helistrom & Herinodsson 1992;
Patarca et al. 1995): 1 groep met immuun activatie en een andere met
verminderde lymfocytenproliferatie en NK cel cytototoxische activiteiten.
Tirelli et al. (1995) veronderstelde ook het bestaan van ten minste 2 groepen
van CFS patienten.

Uit deze gegevens concludeerden Demanet et al. dat het niet duidelijk is of
deze subpopulaties gescheiden entiteiten zijn of verschillende stadia
vertegenwoordigen van hetzelfde ziekteproces. Dit kan enkel duidelijk worden
met longitudinaal onderzoek. Subcategorisering met de Kamofsky Performance
Scale geeft geen discriminatie tussen reactieve en hyporesponsieve patienten,
alhoewel meer hyporesponsieve patienten herkend worden in de B-groep van
CFS patienten.

De heterogeniteit van de psychiatrische groep en het feit dat niet elke
CFS patient onderworpen is geweest aan een gestructureerd psychiatrisch
interview zijn beperkingen in deze studie.

Demanet et al. concludeerden op basis van het CD4+ T-cel fenotype dat er
twee grote subgroepen van CFS patienten herkend kunnen worden: de ene groep
vertoont een hyperreactief patroon, de ander een laag respons patroon.
Daarom lijkt het duidelijk dat deze twee groepen andere behandelingsmethoden
vereisen.


4. Conclusie
--------------

Talrijke wetenschappelijke onderzoeken werden reeds uitgevoerd om de
eventuele immunologische abnormaliteiten bij CFS patienten op te sporen.
Ze trachten ten eerste een primaire afwijking veroorzaakt door een infectie
te vinden, verantwoordelijk voor het syndroom, en ten tweede trachten ze de
secundaire immunologische afwijkingen te karakteriseren als respons op die
infectie. Er zijn verscheidene resultaten gevonden, doch men is er nog niet
in geslaagd om een immunofenotypering, typisch voor CFS, te omschrijven
omdat de vele afwijkingen slechts gelden voor een aantal van de CFS patienten,
omdat de meeste afwijkingen voor het grootste gedeelte overlappen met die
van de normale controle groep of omdat de resultaten elkaar tegenspreken.
Dit kan betekenen dat verstoringen enkel bij de meest zieke personen
geobserveerd worden of dat er subgroepen bestaan bij CFS patienten.

Uit literatnurstudie blijkt dat inmunofenotyperingstechnieken, patienten-
selectie, verschillende combinaties van antilichamen, aard en grootte van
de controle groep en het al dan niet rekening houden met andere variabele
parameters (o.a.leeftijd, geslacht, ziektestatus, voedingsgewoonten,
gemoedstoestand, het nemen van medicatie, stress) een mogelijke verklaring
kunnen zijn voor de divergerende resultaten. Een feit is dat de verkregen
resultaten niet steeds reproduceerbaar zijn noch werden ze allen in eenzelfde
populatie onderzocht. Het is dan ook aan te raden de bevindingen na te gaan
in een tweede case-control studie, om te kijken of de mate waarin een
bepaalde abnormaliteit voorkomt, niet fluctueert bij spontane verbeteringen
of verergeringen van de symptomen. Men moet ook vermelden dat vele
proefopzetten en methodes van data analyse en presentatie inadequaat
gestandaardiseerd blijven. Tenslotte is het belangrijk de significantie van
de bekomen resultaten kritisch te onderzoeken.

Volgens Herberman (1991) vereist de standaardisatie van immunologische tests
de controle van inter-assay variabiliteit, intra-assay variabiliteit en
biologische variabiliteit. Volgens hem is het belangrijk elke level, van
immunologische markeerders, te bepalen om in een geschikte controle
populatie, met adequate grootte, bestudeerd te kunnen worden. Geldige
interpretatie van de resultaten vereist dan ook het overdenken van de
complexe interacties van componenten op het immuun systeem zowel als van
interacties van het immuunsysteem en andere fysiologisch regulerende
systemen.

In het onderzoek van Mawle et al. (1997) vond men meer uitgesproken
verschillen wanneer men de patienten ging onderverdelen in subgroepen :
aard van de ziekteaanvang (gradueel of plots), gezondheidstoestand op de dag
van het interview en de duurtijd van de ziekte (lang of kort). Mawle et al.
suggereerden dan ook dat de aard van de ziekteaanvang een belangrijke factor
zou kunnen zijn bij het selecteren van CFS gevallen voor studie, en zou
moeten gebruikt worden voor de stratificatie van analyse gegevens.

Abbot et al. (1994) wezen er op dat immunologische bevindingen kunnen
varieren tussen populaties. Zo blijkt uit hun bevindingen omtrent
hypoanergie van controle groepen dat er verschillen waren in immunisatie of
blootstelling aan antigenen tussen een gezonde Schotse populatie en deze
van de Verenigde Staten of Australie.

Wagner et al. trachtten de relatie te onderzoeken tussen immuununstatus en
fysieke symptomen bij CFS-patienten. Hun bevindingen suggereren dat de graad
van cellulaire immuunactivatie geassocieerd is met de ernst van CFS verwante
fysieke symptomen, aandachtsproblemen en de opmerkelijke verzwakking, die
secundair toegeschreven is aan CFS. Meer specifiek worden verhoogde levels
van T-helper/inducer cellen, geactiveerde T-cellen, geactiveerde
cytotoxische/suppressor T-cellen en een verhoogde CD4/CD8 ratio geassocieerd
met ernstigere ziekte symptomen. Verder constateerden ze dat reducties van
T-suppressor/cytotoxische cellen eveneens verband hielden met strengere
fysiek gerelatoerd CFS-symptomen en drukking van de ziekte. Dit suggereert
dat ergere symptomen geassocieerd zijn met een lagere beschikbaarheid van
regulatoire T-cellon.

In een studie van Tirelli et al. (1994) werd er gesuggereerd dat een
significante vermindering van de CD4CD45RA+ T-cellen zouden kunnen resulteren
in een dysregulatie van de B-lymfocyten, daar de CD4CD45RA+ T-cellen
betrokken zijn bij de proliferatie en differentiatie van de B-cellen. Er kan
verondersteld worden dat de verhoogde level van CD5+ B-cellen op een of
andere manier verband houdt met het verlies aan regulerende CD4CD45RA+
T-cellen en dat de uitbreiding van zo'n specifieke B-cel pool mogelijk zou
kunnen bijdragen tot de symptomen van CFS, dewelke vaak overlappen met de
symptomen van autoimmuunziekten die gekarakteriseerd worden door
abnormaliteiten in de B-lymfocyten.

In een studie van Straus et al. (1993b) vond men een verlaagd percentage van
CD4 T-cellen en van CD4CD45RA -cellen (of naive cellen). Do CD4CD45RO of
memory T-cel subset was normaal maar uitte een verhoging van adhesiemoleculen.
De lymfocyten vertoonden een verminderde proliferatie. Het verminderde aantal
CD4CD45RA-cellen kan volgens Straus et al. verklaard worden als we aannemen
dat CFS- patienten onder invloed zijn van processen die de omzetting van
CD45RA-dragende T-cellen in CD45RO-dragende T-cellen doen toenemen. Volgens
Klimas (1990) zou de eenvoudigste hypothese zijn dat de CD4CD45RA-cellen
zich aanpassen aan de aanwezigheid van een wat hoger percentage van memory
cellen als gevolg van chronische viraal geinduceerde antigeen stimulatie.
Functioneel kunnen de CD4CD45RA- cellen een vertraagde hypersensitiviteit
teweegbrengen, reageren op mitogeen stimulatie, intorloukine-2 en gamma-
interferon produceren, cytotoxische cellen activoren en de specifieke
antwoorden van de B-cellen op antigenon onderdrukken. Een daling van zo'n
subset van inducer lymfocyten kan resulteren in een dysregulatie van de
B-lymfocyten door het gebrek aan effectieve suppressor cellen. Het kan
eveneens het aantal geactiveerde cytotoxische T-cellen verminderen en
aldus een toestand van chronische virale reactivatie bevorderen.

Barker et al. (1994) stelden dat de verminderde CD8+CD11b+ supressor cel
populatie en de verminderde NK-cel functie een plausibele verklaring zijn
voor de symptomen van CFS.

Het verlies van deze regulatoire cellen kunnen een verhoogde activatie
toelaten van andere CD8+ lymfocyten (gekenmerkt door HLA DR en CD38
oppervlaktemerkers), zoals cytotoxische cellen. Geactiveerde cellen kunnen
een overproduktie van cytokinos veroorzaken, die verantwoordelijk zijn voor
de gekaraktoriseerde symptomen van CFS, zoals spierpijn, koorts en
vermoeidheid (Mowbray & Yousof 1991; Levy 1991). Barker et al. concludeerden
dat het immuunsysteem terug in balans moet gebracht worden om de symptomen,
teweeggebracht door deze verstoring, om te keren.

De afname van de NK-cel activiteit kan mogelijk te wijten zijn ann een
reductie in NK-cel target-bindingen of aan een inefficiente degranulatie
bovenop de target cel bindingen (Atkinson et al. 1990). Volgens Barker kan
de verminderde NK-activiteit verband houden met de vergrotende secretie van
cytokines door hyperactieve immuuncellen. Sommige van deze cytokines
onderdrukken de mogelijkheid van de NK-cellen om normaal te functioneren
(Hellstrand & Hermodsson 1989). In een studie van Tirelli et al. (1994) werd
er gesteld dat de reductie van de NK-cel activiteit gerelateerd zou kunnen
zijn met een absolute of relatieve vermeerdering van de minder efficiente
CD16-/CD56+ subset van NK-cellen. Volgens Klimas (1990) is het NK-cel defect
te wijten aan de onmogelijkheid van de mononucleaire cellen van patienten
met CFS om gamma-interferon te produceren. Gamma-interferon wordt beschouwd
als een belangrijke immuunregulator, die zowel antigeen presentatie als
NK-cel cytotoxiciteit verhoogt.

Verscheidene auteurs hebben de associatie aangetoond tussen verminderde
NK-cel activiteit en CFS. Desondanks is de significantie van deze associatie
nog niet kritisch onderzocht geweest: de potentiele relevantie van andere
variabelen (zoals medicatie en gemoedstoestand) op de NK functie blijft
ondoorzocht. Als de associatie van NK-cel activiteit en CFS geldig is,
rijzen er vele vragen. Wat is de oorzaak-en-effect relatie? Is deze
verstoring een intrinsiek defect van de NK-cel of is het het resultaat van
inhiberende effecten van een circulerende factor?

Verscheidene gecontroleerde studies hebben gefaald bij het aantonen van
verhoogde serum levels van cytokines, bij CFS-patienten. Er zijn dan ook
tegenstrijdige resultaten in de papers van Lloyd et al. (1994) en Patrarca
et al. (1995). De studie van Lloyd et al. voegt er een andere negatieve
bevinding aan toe : de afwezigheid van enige schommeling in plasma cytokines
na langdurige inspanning. Patrarca et al. detecteerden dan weer, in het
serum van patienten met CFS, mRNA voor de tumor necrosis factor-a.

Hoewel dit een eerste knooppunt kan zijn met de oorsprong van de
immunologische verstoring bij CFS-patienten is er een dringende behoefte om
deze bevindingen te bevestigen m.a.w. zo moeten gereproduceerd kunnen worden
in grotere studies en door andere onderzoekers. Hierbij is het volgens
Herberman aan te raden, wanneer we de cytokine levels in vrouwen vergelijken,
rekening te houden met het eventueel gebruik van een anticoncoptiemiddel en
het tijdstip in de menstruele cyclus (Herberman 1991). Nauwkeurig onderzoek
naar de rol van deze factoren kan mogelijk leiden tot het beter begrijpen
van het in het algemeen meer voorkomen van CFS bij vrouwen.

Keller et al. (1994) trachtten de associatie na te gaan tussen HLA klasse II
antigenen en CFS. Dit rapport suggereert dat genotische factoren, in sommige
gevallen, belangrijk zouden kunnen zijn bij de ontwikkeling van CFS. Ook
hier zijn grotore studies, inclusief groepen van families, noodzakelijk om
deze bevinding te bevestigen of te ontkennen.

Uit al deze vaststellingen kunnen we besluiten dat vele vragen onbeantwoord
blijven. Verscheidene onderzoeken werden reeds gedaan en velen zetten de
proeven voort om te ondersteunen dat immunologische factoren mogelijk
belangrijk kunnen zijn bij de ontwikkeling van CFS. Verscheidene potentiel
belangrijke aanwijzingen naar de oorsprong van de immunologische
verstoringen zijn beschikbaar maar er is een dringende nood aan de
ontwikkeling en het testen van meer gesofistikeerde immunologische hypotheses
over de pathogonesis van CFS. Dit kan ons toelaten te spreken over CFS als
een welbepaalde ziekte-entiteit.

Globaal is het voornaamste doel de complexe ethiopathogenese van CFS verder
to ontrafelen en een diagnostische marker te identificeren, waardoor in de
toekomst patienten op ondubbelzinnige manier gediagnostiseerd worden en op
medisch-wetenschappelijk, sociaal en medicolegaal vlak erkend worden.
Bovendien laat de ontdekking van een diagnostische marker van deze ziekte
toe, te streven naar de ontwikkeling van een meer doeltreffende therapie.


Bronchiale hyperreactiviteit
----------------------------

Omdat CFS patienten vaak last hebben van kortademigheid en allergische
reakties word in een studie van de Meirleir et al. een histamine
bronchoprovocatie test uitgevoerd om de eventuele aanwezigheid van
bronchiale hyperreactiviteit op te sporen. Ze kwamen tot de constatatie dat
meer dan de helft van de onderzochte patienten bronchiale hyperreactiviteit
vertoonden. Daar de prevalentie hoog is vonden ze dat bronchiale
hyperreactiviteit zou moeten toegevoegd worden aan de lijst van mogelijke
symptomen van CFS.


1. Inleiding
----------------------

De luchtwegen zijn geen vaste lichamen, maar dynamische structuren die
veranderen in diameter als respons op een varieteit aan stimuli. Wanneer er
behoefte is om grote hoeveelheden lucht te verplaatsen, zoals bij een
inspanning, zetten de longen zich uit (bronchiale dilatatie). Anderzijds
wanneer het belangrijk is om het volume lucht dat ingeademd wordt te
beperken of te verminderen, zoals bij blootstelling aan irriterende gassen
of rook, verdedigen de longen zichzelf door hoest en bronchiale vernauwing
(bronchoconstrictie). Deze eigenschap van de longen om hun grootte aan te
passen naargelang de stimuli noemt men de long reactiviteit. Deze term wijst
op de contracties van het glad spierweefsel; alhoewel dit niet altijd het
geval is omdat verscheidene pathologische processen eveneens kunnen
resulteren in een vernauwing van de luchtwegen. Meestal zijn er meerdere
processen tegelijkertijd aan het werk. De dominante respons hangt af van de
aard van het binnengedrongen agens, de verspreiding ervan binnen de
bronchiale vertakking, de duur en de intensiteit van de blootstelling en
de reactie van de gastheer.

Bij normale personen is long reactiviteit een essentiele component van de
homeostase. Wanneer deze respons overdreven is, wordt het omschreven als
bronchiale hyperreactiviteit (BHR) of hyperresponsiviteit. Bij personon met
BHR is de respons van de luchtwegen merkelijk verhoogd; patienten met deze
aandoening ontwikkelen, vergeleken met gezonde individuen, een grotere
bronchiale vornauwing als antwoord op kleinere fysieke, chemische en
farmacologische stimuli (Hargreave et al. 1981). De reactiviteit van de
luchtwegen van personen met BHR verhoogt met herhaaldelijke blootstelling
aan exciterende stimuli, zoals virale respiratoire infecties, antigenen,
ozon en nitrogone dioxiden en vermindert door deze te vermijden.

Sommige studies suggereerden dat 10% van de normale populatie en 30% van de
non-asymptomatische rokers mogelijk bronchiale hyperreactiviteit hebben
(Casale et al. 1987; Casale et al. 1988). Het omgekeerde gebeurt ook,
astmatische personen bijvoorbeeld vertonen niet altijd verhogingen in de
responsiviteit van de longen (Giffon et al. 1987; Salerno et al. 1982;
Stanescu & Frans 1982).

Het is onduidelijk of individuen met verhoogde bronchiale hyperreactiviteit
een aparte populatie vertegenwoordigen of het extreme uiteinde zijn van een
normale verdeling. De beschikbare data suggeren dat de verdeling van de BHR
een Gaussiaanse vorm heeft, waarbij astmatische personen het meest gevoelige
uiteinde bezetten (Britton 1988; Cockcroft et al. 1983). Metingen van
bronchiale reactiviteit werden traditioneel gebruikt om individuen te
identificeren die mogelijk astma zouden kunnen ontwikkelen of soortgelijke
ziektes. Over de jaren heen heeft het testen van bronchiale hyperreactiviteit
vele vormen aangenemen. Geen enkele test detecteert alle risico-patienten
en elke test bevat andere informatie. (McFadden 1997)



2. Histamine
----------------------

Omdat histamine 1 van de sterkste mediators is van bronchoconstrictie en
omdat bronchoprovokatie testen worden uitgevoerd met histamine, lichten we
deze stof nader toe.

De eerste waarneming van de vasoactieve eigenschap van histamine gebeurde in
de vroege l9de eeuw. Deze cellulaire mediator is sindsdien uitbundig
bestudeerd geweest. Histamine is meer dan enkel een vasoactieve mediator.
Het is een alomtegenwoordige mediator van cellulaire functies die het
immuunsysteem beinvloeden. Het is algemeen geweten dat histamine wordt
opgeslagen in mastcellen en basofielen. Stimulatie van deze cellen in de
menselijke longen, resulteert in de vrijlating van histamine en andere
mediatoren, die bronchoconstrictie veroorzaken. Histamine wordt eveneens
door andere cellen gesynthetiseerd zoals lymfocyten, macrofagen en
bloedplaatjes.

Histamine is een product van het enzym, histidine decarboxylase, dat inwerkt
op het aminozuur histidine. Indringers die de ontstekingsbarriere
binnendringen kunnen de activiteit van dit enzym beinvloeden. Er werd o.a.
aangetoond dat liposacchariden en interleukine-1, histidine decarboxylase
in macrofagen en T-lymfocyten stimuleert, om histamine aan te maken (Aoi et
al. 1989). Oh en Nakano (1988) onderzochten in vitro de respons van
histidine decarboxylase van inacrofagen en lymfocyten op glucocorticoiden.
Ze toonden aan dat histamine synthese geinhibeerd wordt door deze anti-
inflammatoire agentia. Dit is vooral interessant omdat blijkt dat
geinhaleerde glucocorticoiden de meest frequent gebruikte steunpilaren zijn
bij de behandeling van astma.

Eens histamine aangemaakt is kan het uitgescheiden worden door de nieren in
ongewijzigde vorm. Toch, slechts 1% van deze onveranderde histamine is
detecteerbaar in de urine. De belangrijkste enzymes die histamine degraderen
zijn histamine N-methyltransferase en diamine oxidase (Okayama et al. 1995).
N-metbyltransferase zet histamine om in methyl histamine. Dit enzym is het
grootste metaboliserende enzym van het menselijke neusmucosa (Okayama et al.
1995). Het is aanneembaar dat dit enzym zou terug te vinden zijn in het
longweefsel.

Nakazawa et al. (1994) gebruikte een cavia om de effecten van virale
infecties op het histamine metabolisme te onderzoeken. Bij dit model, was de
histamine N-methyltransferase-activiteit, in de bronchi van de cavia, met
86% verminderd. De auteurs van deze studie concludeerden dat bronchiale
hyperreactiviteit, te wijten aan een virale infectie, het resultaat kan zijn
van verminderde enzymatische katabolisatie van histamine. Inderdaad,
Jarjour et al. (1991) vonden een correlatie tussen verhoogde BAL
(bronchoalveolaire lavage) histamine concentraties in menselijke subjecten
en verboogde bronchoconstrictie. Verhoogde BAL histamine concentraties
werden geassocieerd met hyperreactiviteit zoals gemeten werd met
methacholine toedieningen (Casale et al. 1987). Deze in vitro en in vivo
studies suggereren dat pulmonale inflammatie, geinduceerd door infecties en
andere triggers, mogelijk de histamine concentraties verhogen door zowel de
synthese als de degradatie van histamine aan te spreken. Deze verhoogde
histamine concentraties kunnen mogelijk bijdragen tot bronchoconstrictie en
astmatische symptomen. (Hogan & Greenberger 1997)


3. Bronchiale hyperreactiviteit
-----------------------------------------

Bronchiale hyperresponsiviteit is een algemene abnormaliteit bij astma
patienten en wordt frequent geobserveerd bij patienten met chronische
obstructieve ziekten van de longen. Algemeen wordt hyperresponsiviteit van
de longen omschreven als een abnormaliteit van de longen, dat hen in staat
stelt te veel en te gemakkelijk te vernauwen als respons op een uitlokkende
stimulus. In praktijk wordt het omschreven als de dosis of concentratie
(PD2O of PC2O), van een geinhaleerde substantie, dat een verandering in het
longvolume van 20% veroorzaakt.

Gedurende de eerste helft van de 20ste eeuw, werd geobserveerd hoe symptomen
en/of bronchoconstrictie werden uitgelokt door tal van exogene chemische
mediators, waaronder in hoofdzaak histamine en cholinerge agonisten. Het
concept om deze fysiologische respons te gebruiken als diagnostisch
instrument vind zijn oorsprong in Frankrijk in 1940 (Tiffeneau & Beauvallet
1945). In het midden van de vijftiger jaren ondekte Robert Tiffenau veel van
wat herondekt is geweest gedurende de laatste tientallen jaren (Tiffeneau
1958). Van dan af zijn vele methodes ontwikkeld geweest om bronchiale
hyperreactiviteit na histamine, methacholine en andere stimuli te meten.

Bronchiale hyperreactiviteit komt vaak voor bij ziekten, die een obstructie
of inflammatie van de longen omvatten. Meer specifiek hebben we het dan over
de zogenaamde pseudo-BHR, die gezien wordt bij individuen met een
sluimerende Iuchtwegenobstructie. Dit zijn vooral diegenen met een
chronische beperking van de luchtwegen. Deze beperking is hoofdzakelijk het
gevolg van het roken van sigaretten maar mogelijk ook te wijten aan een
postinfectueuze bronchiolitis (Ramsdale et al. 1984; Rainsdale et al. 1985).

Andere ziektes van de luchtwegen die eveneens BUR vertonen zijn
bronchiectasie (Haluszka & Scislicki 1975; Pang et al. 1989), cystic
fibrosis (Eggleston et al. 1988; Mitchell et al. 1978), tuberculosis
(Laitinen & Kokkola 1974), sarcoidosis (Bechtel et al. 1980) en andere
(Elwood et at 1981; Freedman & Ault 1981; Givan et al. 1981; Gurwitz et al.
1980; Simpson et al. 1978).


a) Stimuli
--------------------

Er kunnen talrijke stimuli gebruikt worden om bronchiale hyperresponsiviteit
te meten, in het laboratorium (zie tabel 1). Deze stimuli kunnen onderverdeeld
worden in selectieve stimuli en niet-selectieve stimuli. De selectieve
stimuli zijn deze die bronchoconstictie zullen uitlokken bij slechts een
subpopulatie van astmatische personen. Deze selectieve stimuli omvatten
zowel sensibilisatoren als niet-sensibilisatoren. De niet-selectieve stimuli
lokken bronchoconstrictie uit in alle astmatische patienten (en vele normale
personen). De conventionele weg om ze te categoriseren is in chemische en
fysische stimuli. Een alternatieve, meer recente manier om ze te in te delen
is in direct-werkende en indirect-werkende stimuli (Pauwels et al. 1988).
Direct-werkende stimuli zijn deze die bronchoconstrictie veroorzaken door in
te werken op de specifieke mediator-receptoren van de gladde spieren.
Histamine, cholinerge analogieen en waarschijnlijk arachidonzuur metabolieten
worden beschouwd als direct-werkende stimuli. De werking van de indirekt-
agerende stimuli is moeilijk te bevatten. Meestal zullen ze indirekt werken
via neurologische of humorale weg. De fysische stimuli en vele van de
chemische stimuli zoals adenosine monofosfaat (AMP), B-adrenergische
blokkers en de tachykinines werken indirect.

De ideale stimulus om de responsiviteit van de luchtwegen te meten is nog
niet geidentificeerd en zal afhangen van wat de test wil aantonen. Het
aantonen van hyperresponsiviteit met directe stimuli lijkt gevoeliger daar
waar het opwekken van bronchoconstrictie via indirect-handelende stimuli
meer specifiek is om de diagnose van klinische astma te stellen.
(Cockcroft 1997)



TABEL 1. Stimuli voor meting van bronchiale hyperreactiviteit
--------------------------------------------------------------
Niet-selectieve stimuli Selectieve stimuli
--------------------------------------------------------------
Chemische Sensibilisatoren
--------------------------------------------------------------
Histamine Geinhaleerde allergenen (lgE)
Cholinerge agonisten Opgenomen allergenen (IgE)
vb. methacholine Laag moleculair gewicht
b-adrenerge blokkers sensitizers
a-adrenerge agonisten Niet-sensihilisatoren
Prostaglandine ASA NSAIDS
Leukotrienes (C4,04,E4) Voedsel additieven
PAF Mogelijk overgevoeligheid aan voedsel
Bradykinine
Tachykininen
Serotonine
AMP
--------------------------------------------------------------
Fysische
--------------------------------------------------------------
Inspanning
Koude lucht
Hyperventilatie
Niet-isotonische aerosols
"Inert" stof
--------------------------------------------------------------
PAF, platelet-activating factor
ASA, acetylsalicyl zuur;
NSAIDs, niet-steroidale anti-inflammatoire drugs;
AMP, adenosine monofosfaat
--------------------------------------------------------------




b) Metingen
---------------------

In het laboratorium wordt de responsiviteit in het algemeen gemeten door
gebruik te maken van een dosis-respons curve. Ze komen meestal tot stand
door een curve te maken van de geinhaleerde, steeds toenemend dosissen of
concentraties aan stimuli opgelost in een diluent. De mediators worden
geinhaleerd uit een nebulisator tijdens een gestandaardiseerd tijdsinterval;
de longfunctie wordt voor en op de geschikte tijdstippen, na toediening van
de concentraties, vastgesteld. De responsiviteit wordt gewoonlijk vastgesteld
door het 'forced expired volume in ene second' (FEV1) dat gemeten wordt voor
en tussen de 30 en 180 seconden na elke dosis. De reacties worden vergeleken
met inhalaties van alleen het diluent, en gemeten als een percentage van
verminderd FEV1. Het resultaat wordt gewoonlijk uitgedrukt als de dosis of
concentratie die een daling van 20% van het FEV1 teweegbrengt (PD2O of PC2O)
(Chai et al. 1975; Cockcroft et al. 1977; Yan et al. 1983). Het ene
vertegenwoordigt de cumulatieve dosis die toegediend werd, het andere de
concentratie uit een nebulisator met een standaard output. M.a.w. ze meten
beiden hetzelfde fenomeen. Deze variabelen worden dan vergeleken met deze
die nodig zijn om gelijkaardige veranderingen op te wekken bij een normale
populatie. Bij de farmacologische aerosols, wordt de quantiteit van de agent
gebruikt als onafhankelijke variabele. Bij de non-isotonische aerosols, is
het de kwantiteit van de geinhaleerde vloeistof en bij fysieke inspanning
isocapnische hyperventilatie. Het voordeel bij het gebruik van een fysieke
stimulus is dat bij normale mensen geen significante veranderingen optreden
in de pulmonaire mechanismen (Allegra & Bianco 1980).(Smith & Anderson 1989)


c) Mechanismen
--------------

Er blijkt een mogelijke link te zijn tussen infectie van de luchtwegen en het
functioneren van de gladde spieren. Verscheidene studies wezen op de
correlatie tussen metingen van de responsiviteit van de longen en de
verschillende aspecten van cellulaire inflammatie van de luchtwegen. Dus men
stelde dat BHR, zowel persisterende hyperreactiviteit als kortstondige
hyperreactiviteit op een of andere manier veroorzaakt wordt door inflammatie.

Het mechanisme waarbij inflammatie van de Iuchtwegen BHR zou veroorzaken is
echter niet duidelijk. Mechanische factoren, zoals vermindering van de
Iuchtwegeninhoud, toename van de dikte van de longwand en verhoogde
permeabiliteit van de longen, zouden eveneens kunnen bijdragen tot BHR. Het
lijkt onwaarschijnlijk dat enkel deze factoren instaan voor de ontwikkeling
van BHR, maar het is mogelijk dat ze een modificerende rol spelen.

Neurogenetische theorieen over de oorsprong van BHR omvatten het a-adrenerge
blokkades, alfa-adrenerge overactiviteit, cholinerge overactiviteit,
veranderingen in de locale axon reflexmechanismen enz. . .Dit onderwerp is
recent grondig onderzocht geweest en een hoofdzakelijke neurogenetische
uitleg voor BHR lijkt onwaarschijnlijk.

Er zijn een aantal humorale factoren, die bronchoconstrictie veroorzaken en
verscheidene die ontstekingscellen zullen aantrekken, die mogelijk kunnen
leiden tot hyperresponsiviteit. Voorbeelden hiervan zijn LTB4 en PAF
(platelet-activating-factor).

Omdat het gladde spierweefsel van de longen hyperresponsief is op een aantal
stimuli, rees de mogelijkheid dat er functionele en/of structurele
veranderingen zouden zijn wat betreft dit glad spierweefsel. Deze wijziging
zou ofwel in de spier zelf ofwel in zijn neurohumoraal milieu kunnen zijn.
Toch vindt men geen verklaring voor een bepaald mechanisme.

Tenslotte lijkt het mogelijk dat ten minste 1 component van BHR iatrogeen is.
Geinhaleerde S-adrenoreceptor agonisten blijken allergeen geinduceerde
luchtwegen responsen te vergroten en waarschijnlijk ook allergeen geinduceerde
inflammatie van de luchtwegen. Het blijkt dat injecties met allergenen BHR
kunnen teweegbrengen, gelijkend op de manier waarop inhalatie van allergenen
BHR veroorzaakt.



4. Relatie met het imuunsysteem
----------------------------------


a) Immunologische factoren
------------------------------------

Onderzoek naar de relatie tussen allergie en verhoogde responsiviteit van de
luchtwegen toonde aan dat de karakteristieke immuunrespons, die leidt tot
hoge lgE levels, op zichzelf geen determinant is voor de responsiviteit van
de luchtwegen. Men veronderstelt dat de blootstelling aan aeroallergenen
essentieel is voor het veroorzaken van hyperresponsiviteit.

Een recent rapport wijst op de mogelijkheid van 'late' allergische reacties
van de luchtwegen en hyperresponsiviteit na toediening van methacholine.
Zuivering van de T-cellen, geisoleerd uit de intrathoracale lymfeklieren van
een rat, toonde aan dat niet de CD4+ cellen maar wel de CD8+ cellen deze
late respons overbrengen (Watanabe et al. 1995). Deze proef illustreerde dat
bronchoconstrictie, veroorzaakt door antigenen, overgebracht kan worden door
antigen-specifieke W3/25+ cellen in de rat. De auteurs menen dat CD8+ cellen
een belangrijke, negatieve regulerende rol spelen en dat interferon-S
mogelijk een relevante mediator kan zijn voor de functie van de CD8+ cellen
wat betreft dit muismodel. Soortgelijke modellen werden eveneens gebruikt om
de mogelijkheid te illustreren van een passieve transfer van zowel allergische
responsen van de luchtwegen als hyperresponsiviteit ten gevolge van
methacholine (Fink et al. 1987).


b) Cytokines
------------

Cytokines en interleukines zijn moleculen die hoofdzakelijk betrokken zijn
in het onderhouden van de homeostasis. Deze moleculen regelen de groei en
functie van vele cellen van het immuunsysteem o.a. eosinofielen, mastcellen,
basofielen en andere. Activatie van deze cellen door cytokines kunnen
mogelijk een cruciale rol spelen bij de ontwikkeling van allergische
inflammatie van de luchtwegen.

Een aantal cytokines, inciusief interleukine-1 (IL-1), IL-2, en TNF-a
toonden aan bronchiale hypereactiviteit te verhogen. IL-1, IL-2 en TNF-a
werden bestudeerd in de rat en TNF-a werd eveneens onderzocht bij het schaap.
Meer recent werd aangetoond dat antilichamen, tegen IL-5, de infiltratie van
eosinofielen en de ontwikikeling van bronchiale hyperresponsiviteit
verhindert. Voor dit experiment gebruikte men cavia's met allergische astma
(Van Oosterhout et al. 1993; Egan et al. 1995). De preciese mechanismen van
deze bestanddelen is niet geheel duidelijk, alhoewel ze allemaal
pro-inflammatoir zijn.

Alam (1990) onderzocht eveneens de invloed van de cytokines op BHR en kwam
tot de constatatie dat het cytokine netwerk een brede waaier van effector
moleculen aanspreekt, die in staat zijn een immunologische respons te uiten
zowel onder de vorm van onmiddellijke en late allergische reaches als onder
de vorm van chronische inflammatie. Volgens hem ligt de belangrijkheid van
de cytokines en interleukines in het feit dat velen onder hen in de vroege
fase van de immuunrespons gesecreteerd worden. Dit impliceert dat door
tussenkomst, in de functie van deze effector-cellen, mogelijk overdreven
beschadiging van de gastheer kan gevrijwaard worden en toestanden zoals BHR
kunnen vermeden worden (Alam 1990). Hij wees eveneens op de aanwezigheid
van histamine releasing factors (HRF), ze representeren een het erogene
groep substanties die histamine en leukotrienen vrijmaken uit mastcellen en
basofielen. HRF wordt geproduceerd door vele cellen o.a. T-cellen,
B-cellen, monocyten, neutrofielen en bloedplaatjes. Uit zijn onderzoek bleek
dat spontane productie van HRF een boge correlatie vertoonde met BHR.


c) Eosinofielen/neuropeptiden
-----------------------------

Zoals reeds eerder vermeld, is bronchiale hyperreactiviteit 1 van de
hoofdsymptomen bij astmapatienten en heeft het een goede correlatie met de
ernst van de ziekte. De luchtwegen van astmatische personen worden
gekarakteriseerd door een toestand van inflammatie, die resulteert in een
activatie van longweefselcellen en de aantrekking en infiltratie van
leukocyten uit het bloed. De accumulatie van eosinofiele leukocyten is een
prominent verschijnsel wat betreft inflammatoire reacties bij allergische
astma. Het verbogen van het aantal cosinofielen is belangrijk aangezien dit
in tijd overeenstemt met een verhoging in bronchiale hyperreactiviteit.
Virale infecties van de luchtwegen kunnen eveneens een verhoging van het
aantal cosinofielen en van de luchtwegen responsiviteit, bij zowel mens als
dier, teweegbrengen en kunnen astmatische reacties verergeren. Kraneveld et
al. (1997) onderzochten de relatie tussen de accumulatie/activatie van
eosinofielen en de ontwikkeling van bronchiale hyperreactiviteit en de
mogelijke rol die neuropeptiden zouden kunnen spelen tijdens dit proces.
Hun eerste vaststelling was dat CC chemokinines een belangrijke rol spelen
bij allergische inflammatie van de luchtwegen en bij virale infecties van de
luchtwegen, resulterend in de recrutering van eosinofielen.

Ten tweede concludeerden ze dat IL-5 betrokken is in de ontwikkeling van
BHR. IL-5 bevordert de groei, differentiatie en proliferatie van de
eosinofielen en treedt op als chemoattractant, activator en als 'primer'.
Desondanks, is het aanneembaar dat naast IL-5 andere regulerende mediators
mogelijk betrokken kunnen zijn bij de migratie van eosinofielen en het
activeren van de long, die op hun beurt leiden tot hyperresponsiviteit van
de Iuchtwegen. Het preciese mechanisme waarmee eosinofielen BHR teweegbrengen
is nog niet bekend. Wel neemt men aan dat zintuiglijke neuropeptiden
belangrijke mediatoren kunnen zijn in dit proces, sinds aangetoond werd dat
de zenuwen van de luchtwegen omgeven zijn en geinfiltreerd worden door
eosinofielen, na antigen uitdaging.

Samengevat concludeerden Kraneveld et al. (1997) hieruit dat bij de
ontwikkeling van BHR, geobserveerd tijdens virale infecties of allergische
astma, de infiltratie en activatie van cosinofielen door IL-5 evident is.
De hieropvolgende eosinofiel-afkomstige inflammatoire mediators veroorzaken
de vrijlating van zintuiglijke neuropeptiden. Deze zullen op hun beurt
leiden tot BHR (Kraneveld et al. 1997).


d) Inflammatie van de luchtwegen
------------------------------------------

Het verband tussen inflammatie van de luchtwegen en bronchiale
hyperreactiviteit is uitbundig onderzocht geweest. Opgewekte BHR, allergisch
of niet, is bijna onveranderlijk geassocieerd met een verhoging van het
aantal leukocyten in de longen. Desondanks, zijn de exacte cellen,
verantwoordelijk voor deze hyperesponsiviteit moeilijk aan te duiden.
Verscheidene strategieen werden reeds toegepast. Experimenten betreffende de
depletie van leukocyten waren leerzaam maar niet afdoend genoeg daar er
onzekerheid heerste omtrent de selectiviteit van de gebruikte drugs en
antilichamen (O'Byrne et al. 1984). De beschikbaarheid van monoclonale
antilichamen, met de keuze uit verschillende adhesiemoleculen, betrokken bij
de leukocyten migratie heeft geholpen om dit onderwerp verder uit te spitten.
Vele studies gebruikten antilichamen die celadhesiemoleculen, bij
diermodellen met hyperreactiviteit, blokkeerden (Pilewski & Albelda 1995).
De resultaten van deze studies wezen erop dat therapie met anti-
intracellulaire adhesiemoleculen klaarblijkelijk effectief is om bronchiale
hyperreactiviteit af te stompen. Desondanks is het mogelijk dat het
mechanisme niet geheel afhankelijk is van de inhibitie van de inflammatoire
cel-influx, Voorafgaandelijke in vitro gegevens suggereren dat
de geobserveerde reductie in hyperresponsiviteit eerder te wijten is aan het
effect van de anti-lichamen op de functie van de leucocyten dan aan de
recrutering van cellen (Abraham et al. 1994).


e) IgE en allergie
--------------------

Er blijkt een verband te zijn tussen allergische gevoeligheid en bronchiale
hyperreactiviteit. Bij kinderen verhoogt allergie niet enkel de
waarschijnlijkheid van BHR, ook de graad van BHR blijkt nauw aan te sluiten
bij de mate waarin een bepaald individu allergische reacties vertoont (Sears
et al. 1993). Bryant et al. (1975). toonde een zeer significante correlatie
aan tussen de serum-level van allergeen specifiek IgE en de graad van
responsiviteit van de luchtwegen op dat allergeen.

In een studie met Nieuw-Zeelandse kinderen bleek er een duidelijk verband te
zijn tussen het totale serum lgE en de responsiviteit van de Iuchtwegen op
methacholine. Dit suggereerde dat IgE oorzakelijk gerelateerd was aan BHR
zelfs indien er geen sprake was van klinische aandoeningen van de luchtwegen
(Sears et al. 1991). Alhoewel niet alle studies een correlatie vonden tussen
serum globuline E en bepaalde karakteristicken van astma, ondersteunen grote
epidemiologische studies de associatie tussen IgE, de klinische diagnose van
astma en de responsiviteit van de luchtwegen. Eveneens werd in een vroegere
Australische studie een sterke relatie aangetoond tussen de responsiviteit
van de luchtwegen op histamine, symptomen van de ademhaling, allergie
bepaalid door priktesten, roken en abnormale longfunctie (Woolcock et al.
1987). Allergische of hypergevoelige reacties, zijn inadequate reacties van
het immuunsysteem, en kunnen leiden tot een aantasting van het longweefsel.
De immunologische responsen van allergische en niet-allergische personen
verschillen in verscheidene opzichten van elkaar, bv. ze uiten verschillende
lymfocyten- en cytokine-profielen en hebben eveneens een andere cellulaire
immuunrespons.

Tenslotte zijn er voldoende data beschikbaar die de link leggen tussen de
responsiviteit van de luchtwegen op methacholine of histamine en allergie,
zowel bij symptomatische als asymptomatischc personen. De aard van
allergenen waarvoor men gevoelig is, de graad van gevoeligheid en de grootte
van de blootstelling aan dat allergeen blijken zeer relevant te zijn in dit
opzicht.



5. Besluit
--------------------

Bronchiale hyperreactiviteit wordt dus beschouwd als een algemeen verschijnsel
bij astma-patienten. Dit betekent echter niet dat alle personen met BHR,
astmatische personen zijn. BHR wordt ook frequent geobserveerd bij patienten
met chronische obstructieve ziektes van de longen. Wanneer men bij een
individe een verandering van 20% in het longvolume waarneemt, weet men
meestal niet of dit duidt op 'hypersensitiviteit' of 'hyperreactiviteit'.
Nochtans is het zeker het ene of het andere of beide en wordt in het
algemeen de term 'hyperresponsiviteit' gebruikt. 'Hypersensitiviteit' en
'hyperreactiviteit' refereren respectievelijk naar een afwijking links en
een stijging van de helling in de dosis-respons curve. Omdat de meeste
onderzoekcrs aannemen dat de bronchi de belangrijkste componenten zijn bij
deze responsen worden de termen 'hyperresponsiviteit' en 'bronchiale
hyperresponsiviteit' willekeurig door elkaar gebruikt.

De juiste mechanismen van BHR zijn niet duidelijk. Er blijkt een mogelijke
link te zijn tussen infectie van de luchtwegen en het functioneren van het
glad spierweefsel. De mechanismen van persisterende hyperreactiviteit en
kortstondige hyperreactiviteit zijn mogelijk verschillend. Sommige van de
mechanisnien, zoals een vermindering van de longinhoud, verhoogde
permeabiliteit en iatrogene factoren kunnen een modulerende rol spelen. Een
aantal van deze mechanisnien kunnen op elkaar inwerken om BHR te ontwikkelen,
maar verschillende mechanismen blijken betrokken te zijn bij het veroorzaken
van verschillende componenten van BHR.

Om de pathogenesis en de pathofysiologie van zowel BHR als inflammatie van
de luchtwegen te bestuderen, werden toepasselijke diermodellen ontwikkeld.
Toch geen enkel diermodel reproduceert het mechanisme dat teruggevonden
wordt bij mensen. Een model dat de natuurlijke vernauwing van de luchtwegen
en de persisterende verhoging van de responsiviteit van de luchtwegen
weerspiegelt is onontbeerlijk. Zo worden ook de pathologische kenmerken niet
geheel nagebootst aangezien geen enkel model een fundamentele verdikking van
het membraan, dat men waarneemt bij menselijke individuen, weergeeft.

Niettegenstaande methacholine en histamine het meest gehanteerd worden voor
het bepalen van de responsiviteit, zijn er vele stimuli die eveneens
gebruikt kunnen worden. De meeste van deze alternatieve agentia worden de
zogenaamde indirect-werkende stimuli genoemd, en zijn klaarblijkelijk
minder gevoelig, maar meer specifiek, m.a.w. ze kunnen helpen bij
het differentieren van astma t.o.v. andere luchtwegenaandoeningen. Er word
gesuggereerd dat indirecte stimulatie zoals hyperventilatie met
hypocapnische koude lucht, inspanning of inhalatie van adenosine monofosfaat
(AMP) beter de inflammatoire toestand van de longen zou weergeven dan met
methacholine of histamine toedieningen. Hierdoor kan men efficientere
methoden gebruiken om de verschillende onderliggende mechanisme, die een
verandering teweegbrengen bij allergeen-geinduceercie BHR, beter te
doorgronden (Lotvall et al. 1998).

De rol van het in het serum aanwezige IgE bij het teweegbrengen van
specifieke en niet-specifieke bronchiale hyperresponsiviteit blijft
onvoldoende onderzocht. Het is niet geweten of de graad van responsiviteit
op 1 of andere manier in verband kan gebracht worden met de concentratie
aan allergeen-specifiek IgE, of dat IgE alleen volstaat om specifieke en
niet-specifieke bronchiale hyperresponsiviteit te veroorzaken, of dat
allergeen-hyperresponsiviteit en histamine-hyperresponsiviteit
interafhankelijk zijn. Deze vragen kunnen echter een klinische relevantie
hebben daar de onderzoeksgroep van Sears (1991) een nauw verband aantoonde
tussen de hoeveelheid circulerende IgE en het voorkomen van astma bij
patienten zowel met als zonder allergie. Daarbij komt nog dat, niet-
specifieke BHR aangetoond kan worden in verscheidene andere omstandigheden
waarbij allergeen-specifiek-IgE niet betrokken is, zoals chronische
obstructieve bronchitis, virale infecties en bij rokers (Rabe 1998).

Uit al deze bevindingen kunnen we uiteindelijk de hypothese voorop stellen
dat BHR, die wordt waargenomen bij CFS patienten, mogelijk te wijten is aan
een virale infectie of veranderingen in het immuunsysteem, aangezien er
zowel bij 'gezonde' individuen als bij astmatische personen met BHR, enige
correlaties blijken te bestaan met inflammatoire processen, cytokines,
IgE-levels, allergieen enz.




Deel 2: Experimenteel proefopzet
--------------------------------


I. Situering van de experimentele proefopzet
------------------------------------------------------

Uit de literatuurstudie is reeds gebleken dat onderzoekers verschillende
visies hebben, verschillende criteria hanteren omtrent het begrip CFS. Op
allerlei gebieden wordt er gezocht naar mogelijke oorzaken en afwijkingen.
Elke onderzoeker, arts, fysioloog enz. tracht een oplossing te zoeken over
het Hoe? en Waarom? van CFS. Er is m.a.w. nood aan duidelijke gegevens
waarop men zich kan baseren om CFS op te sporen, te genezen en vooral te
vermijden. Omdat er nog steeds te weinig geweten is over CFS zal elk
wetenschappelijk onderzoek, onafhankelijk van een positief of negatief
resultaat, zijn steentje bijdragen om uiteindelijk het tipje van de sluier
te kunnen oplichten. Men kan eigenlijk elk onderzoek beschouwen als een
bouwsteen van een piramide waarvan de top het antwoord is op CFS. Vanuit
deze uitgangssituatie tracht dit proefschrift eveneens een bijdrage te
leveren tot de oplossing van het complexe vraagstuk CFS.

Dr. De Meirleir, hoofd van het departement sportgeneeskunde van het
academisch ziekenhuis te Jette is sind 1990 bezig met talrijke onderzoeken
omtrent CFS. Ze beschikken over een patientengroep van ongeveer 700 mensen
en deze patienten komen regelmatig op controle. Zo weten ze voortdurend hoe
het met de patienten is gesteld, hoe de ziekte evolueert, welke klachten ze
hebben, of er verbeteringen zijn enz. Op deze manier konden ze vaststellen
dat de patienten vaak last hadden van allergische reacties en kortademigheid.
Deze factoren kunnen mee bijdragen tot het snel vermoeid geraken en het
vroegtijdig stoppen met inspanningsproeven. Daarom stelde de onderzoeksgroep
van De Meirleir voor om een histamine bronchoprovokatie test af de nemen om
de eventuele aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit op te sporen. Ze
kwamen tot de constatatie dat meer dan de helft van de onderzochte patienten
bronchiale hyperreactiviteit vertoonden. Door deze hoge prevalentie vonden
ze dat bronchiale hyperreactiviteit zou moeten toegevoegd worden aan de
lijst van mogelijke symptomen van CFS.


II. Probleemstelling
---------------------

Het percentage van voorkomen van bronchiale hyperreactiviteit bij
CFS patienten bedraagt volgens De Meirleir ongeveer 60%. Deze bronchiale
hyperreactiviteit komt pas tot uiting of ontstaat 'nadat' bij de patienten
CFS geconstateerd werd. Het vaststellen van BHR bij CFS-patienten is
belangrijk aangezien bronchiale hyperreactiviteit een aantal beperkingen met
zich brengt. Die mogelijk mee kunnen bijdragen tot extreme vermoeidheid en
langdurige recuperatie na inspanning. Het is dus de vraag of deze hoge
prevalentie toevallig is en/of bronchiale hyperreactiviteit 1 van de
gevolgen is van CFS of juist 1 van de oorzaken. In dit proefschrift zullen
we dus nagaan wat de eventuele factoren zijn die aanleiding geven tot
bronchiale hyperreactiviteit bij CFS patienten. Men moet er echter rekening
mee houden dat we hier niet spreken over een symptoom dat meer voorkomt bij
CFS patienten aangezien hierover geen aantoonbare bewijzen bestaan.


III. Doelstelling
------------------------

Het doel van dit onderzoek is na te gaan of er verschillen zijn qua
cellulaire immuniteit tussen patienten met BHR en deze zonder BHR. Men stelt
namelijk de hypothese dat BHR bij CFS patienten mogelijk getriggerd wordt
door een viraal mechanisme. Het blijkt dat wanneer men de duurtijd van de
aandoening gaat bekijken, patienten die recent CFS ontwikkelden meer BHR
vertonen en naarmate de ziekte langer aanhoudt het virale aspect van het
syndroom op de achtergrond geraakt. Bijgevolg concludeert men hieruit dat
ook de mate waarin BHR voorkomt zal verminderen. Tevens vertonen allergische
reacties een hoge correlatie met de aanwezige IgE antilichamen en vermits
BHR nauw aansluit bij allergische reacties tracht men hier te onderzoeken
of BHR, bij CFS patienten, iets te maken heeft met eventuele verschillen in
het immuunsysteem.



IV. Materiaal en methoden
----------------------------------

1. Proefpersonen
--------------------------

De totale patientenpopulatie van de afdeling sportgeneeskunde te Jette die
getest werden op CFS bedraagt ongeveer 700. Deze werden zowel onderworpen
aan de Holmes criteria(1988) als aan de Fukuda criteria(1994). De personen
die voor beide criteria positief bevonden werden, werden gebruikt voor het
onderzoek. Uit deze groep werden diegenen geselecteerd waarvan zowel een
longfunctie onderzoek als een immunofenotypering in hun dossier terug te
vinden was. Uiteindelijk bleven er in het totaal 198 proefpersonen over.
Deze splitste men in twee groepen; deze met bronchiale hyperreactiviteit en
deze zonder bronchiale hyperreactiviteit. Het aantal patienten met bronchiale
hyperreactiviteit omvatte 90 het aantal zonder 108. Deze twee groepen werden
vervolgens gematcht volgens leeftijd en geslacht. Het onderzoek werd
uiteindelijk uitgevoerd met 68 vrouwen en 10 mannen die zowel wat betreft
CFS als BHR positief bevonden werden. De controle groep bestond uit 68
vrouwen en 10 mannen die enkel positief waren wat betreft CFS. De
leeftijdsklassen van de groep met BHR en zonder BHR schommelden tussen 18
en 65 voor de vrouwen en tussen 17 en 53 voor de mannen. Om enige
duidelijkheid te scheppen volgt hieronder een schematisch overzicht.


Na matching: Zonder BHR: 68 vrouwen
10 mannen
Met BHR : 68 vrouwen
10 mannen
Schema 1: Voorstelling van de onderzoekspopulatie



2. Materiaal en methoden
----------------------------------

Van elke patient was er een longfunctie onderzoek, inclusief
bronchoprovokatie test en een immunofenotypering beschikbaar.


a) Immunofenotypering
-------------------------------

Hierbij telt men de verschillende cellen van het immuunsysteem zowel in
procentueel aantal als per/mm3. De afzonderlijke cellen kan men herkennen
door immunocytochemie met antilichamen tegen de specifieke oppervlaktemerkers.
Door hieraan gekoppelde labelling met nu fluoriscentie moluculen kan men de
verschillende celtypen scheiden en tellen.

Alle immunofenotyperingen die in dit onderzoek gebruikt werden zijn bepaald
door de afdeling hematologie-immunologie van het academisch ziekenhuis te
Jette. Hieronder volgt een beschrijving van de techniek die Dr. Demanet,
afdelingshoofd van de afdeling hematologie-immunologie, hiervoor toepast.


Bloedstalen en cytometrische flow-analyses
------------------------------------------

Ongestold bloed (middels toevoeging van EDTA) werd steeds 's morgens tussen
9 en 11 nur afgenomen en gebruikt voor de telling van witte bloedcellen,
differentiele tellingen en flow-cytometrische studies. Na volledige
bloedlysis werden de lymfocytenpopulaties geanalyseerd met een directe
tweekleuren immuno-fluorescentie via een Facscan (Becton Dickinson, San
Jose, CA) flow-cytometer gebruikmakend van de "CONSORT 30" computer software.
100 ul bloed werd geincubeerd met de geschikte combinatie van monoclonale
antilichamen gedurende 25 mm bij 4 graden Celsius. Vervolgens werden de
rode bloedcellen vernietigd door incubatie met lysisbuffer (Becton Dickinson)
gedurende 7 min, gecentrifugeerd en 1 maal gespoeld met 2 ml fosfaat
gebufferde zoutoplossing (phosphate buffered saline; PBS). Na resuspensie
in PBS werden de cellen onmiddellijk geanalyseerd.

Tabel 2 geeft de antigenen weer waartegen specifieke monoclonale
antilichamen werden gebruikt, gelabeld met nu oresceine isothiocyanaat
(FLTC) of phycoerythrine (PE).


Tabel 2: Overzicht anti2enen + spedilieke monoldonale antilichamen
--------------------------------------------------------------------------
CD Monokionale Subset
Antilichamen
--------------------------------------------------------------------------
CD2+ Leu5b+ E-rosette receptor
CD3+ Leu4+ T-cellen
CD3+HLADR+ Leu4+HLADR+ Geaktiveerde T-cellen
CD25+ IL2R1 Geaktiveerde cellen
CD4+ Leu3a+ Helper/Inducer T-cellen
CD4+CD4SRA- Leu3a+Leu18- Memmory CD4-cellen
CD4+CD45RA+ Leu3a+Leu18+ Virgin CD4-cellen
CD8+ Leu2a+ Cytotoxische/Suppressor T-cellen
CD8+CD11b+ Leu2a+Leu15+ Suppressor cellen/NK subset
008+0011b- Leu2a+Leul5- Cytotoxische T-cellen
CD19+ Leul2 B-cellen
CD19+005+ Leul+Leu12+ CD5+B-cellen
CD3-CD16CD56+ Leu4-Leu11cLeu19+ NK-cellen
CD3+CD16CD56+ Leu4+Leu11cLeu19+ Subset cytotoxische T-cellen
--------------------------------------------------------------------------


Leu4-FITC (CD3) werd gecombineerd met HLA DR-PE, om geactiveerde T-cellen
te herkennen en met Leu11-PE(CD11b) en met Leu 19-PE (CD56) om respectievelijk
het totaal aantal CD3- en CD3+ granulaire lymfocyten en NK-cellen te bepalen;
Leu 3a-FITC (CD4) of helper/inducer cellen gecombineerd met ofwel Leu18-PE
(CD45RA), om virgin CD4 cellen te meten, en met Leu18-PE om supressor/
inducer CD4-cellen te meten; Leu5b-FITC (CD2) of erythrocyt- receptor-
dragende cellen van een schaap gecombineerd met IL2R1-PE (CD25) om
geactiveerde T-cellen en NK-cellen te herkennen; T8-FITC (CD8) of
cytotoxische/supressor T-cellen met Leu15-PE (CD11b) die een supressor
cel/NK subset herkent of met Leu7-PE (CD57) dat eveneens een NK subset meet.
Tenslotte werd Leu12-FITC (CD19) gecombineerd met Leu16-PE (CD2O) om de
volwassen B-cellen te meten.


Alle reagens werden verkregen via Becton-Dickinson.

Schattingen van het absoluut aantal lymfocyten in een populatie, die
positief of negatief waren voor de respectievelijke oppervlakte merkers
werden bepaald door de perifere lymfocyten tellingen te vermenigvuldigen
met het percentage van elke positieve of negatieve oppervlaktemerker.



b) Histamine bronchoprovocatietest
--------------------------------------------


De testen werden afgenomen door de afdeling pneumologie van het academisch
ziekenbuis te Jette. Dhr. D. Schuermans en Prof Dr. M. Noppen gebruiken voor
de Histamine-Methacholinebronchoprovocatietest volgende methodologie:


1. Materiaalgebruik
-----------------------------

Histamine
---------

Als oplossing gebruikten ze:1) NaCI 0,9%
2) Histaminefosfaat oplossing 8 mg/ml
3) Histaminefosfaat oplossing 32 mg/ml


Als toedieningsapparatuur gebruikten ze de Mefar MB3 aerosol dosimeter
(compressiedruk van 1,6 tot 1,8 Kg/cm2) Alle gebruikte aerosol recipienten
hebben een debiet van 10 mg/sec. In deze opstelling zijn 89% van de
gegenereerde partikels tussen 0,5 en 4ug (MAD).


Dosistoediening
---------------
Histamineconcentratie Aantal Inhalatietijd Inhalatie Cumulatieve
inhalaties dosis dosis
---------------------------------------------------------------------------
1. NaCI 0,9% 1 1s 0 mg 0 mg
2. 8mg/ml 2 1s 0,16mg 0,16mg
3. 8mg/ml 4 1s 0,32mg 0,48mg
4. 8mg/ml 7 1s 0,56mg 1,04mg
5. 32mg/ml 3 1s 0,96mg 2,00mg
6. 32 mg/ml 6 1s 1,92mg 3,92mg
---------------------------------------------------------------------------


Metacholine
-----------

Volgende oplossing werd gebruikt:1) NaCI 0,9%
2) Metacholinebromide oplossing 20 mg/ml

Toedieningsapparatuur: Mefar MB3 aerosol dosimeter (compressiedruk van 1,6
tot 1,8 Kg/cm2). Alle gebruikte aerosol recipienten hebben een debiet van
10mg/sec. In deze opstelling zijn 89% van de gegenereerde partikels tussen
0,5 en 4ug (MAD).


Dosistoediening
---------------
Histamineconcentratie Aantal Inhalatietijd Inhalatie Cumulatieve
inhalaties dosis dosis
---------------------------------------------------------------------------
1. NaCI 0,9% 1 1s 0 mg 0 mg
2. 20mg/ml 1 1s 0,2mg 0,2mg
3. 20mg/ml 1 1s 0,2mg 0,4mg
4. 20mg/ml 2 1s 0,4mg 1,8mg
5. 20mg/ml 4 1s 0,8mg 1,6mg
6. 20mg/ml 8 1s 1,6mg 3,2mg
---------------------------------------------------------------------------


2. Testprotocol
-------------------------

1. Er wordt steeds een volledig basaal longfuctie onderzoek uitgevoerd.

- Flow-volumecurve (spirometrie)
- Transferfactor
- Longvolumes
- Longweerstanden


2. Na een rustpauze van + 5 mm en indien de bekomen basale waarden het
toelaten, gaat men over tot de Histamine-(Methacholine)-bronchoprovocatie-
test.

3. De cumulatieve dosissen, zoals hierboven beschreven, worden toegediend.
Tussen elke stap in word er een rusipauze gerespecteerd van + 2 mm en wordt
er terug een spirometriemeting gedaan. Van belang is de eventuele daling van
de FEV1. Vanaf er een daling wordt vastgesteld van 20% of meer ten opzichte
van de basiswaarde, wordt de provocatietest be&ndigd. Er worden, indien
mogelijk, telkens 3 opeenvolgende spirometriemetingen gedaan. Na een
provocatietest wordt er steeds een dilator toegediend. Meestal 2 x 1 puff
100mg Ventolin. Na een inwerkingsperiode van ongeveer 10mm. wordt de
provocatietest afgesloten met een laatste spirometriemeting. Indien er geen
belangrijke verbetering is opgetreden, wordt na ongeveer 10 min nogmaals
overgegaan tot een nieuwe spirometriemeting. Dit wordt telkens herhaald
totdat de patient, ongeveer terug zijn basiswaarde heeft bereikt.



V. Resultaten
-----------------------

De 13 antigenen, die gekleurd werden door middel van specifieke antilichamen
werden dus in procentueel aantal en per /mm3 opgeteld. Dit werd afzonderlijk
gedaan voor de groep met BHR en deze zonder BHR. Vervolgens werd met het
statisch verwerkingsprogramma Statview een gepaarde t-test toegepast om de
significante verschillen eruit te halen. De resultaten werden getest op de
5% grens.

Via deze gepaarde t-toets blijken het relatief aantal CD25+ cellen, dit zijn
de geaktiveerde cellen, een significant verschil op te leveren met een
P-waarde van 0,045. Deze waarde betekent dat de CD25+ cellen van de groep
met BHR op de 5 % grens significant verschillen van de CD25+ cellen van de
groep zonder BHR. De groep met BHR heeft, in relatief aantal, meer
geaktiveerde cellen dan de controle groep.

Eveneens blijken de CDS+CD11- cellen van de groep met BHR, in procentueel
aantal significant te verschillen van de groep zonder BHR. Maar
integenstelling tot de CD25+ cellen zijn er nu minder cytotoxische T-cellen
(CD8+CD11b-) aanwezig bij de groep die positief bevonden word wat betreft
BHR. Dit significante verschil werd gevonden met een P-waarde van 0,04 op
de 5 % grens.

De CD8+CD11b+ cellen uitgedrukt in % zijn net NIET significant op de 5 %
grens. Deze suppressor/NK subset cellen hebben in dit onderzoek een P-waarde
van 0,05. De ratio CD4/CD8 van beide groepen heeft de grootste overlapping
met een P-waarde van 99 %. Wat de andere cellen betreft werden er geen
significante verschillen gevonden op de 5% grens. De overige P-waarden
schommelen tussen de 0,07 (% CD4+CD45RA-) en de 0,87 (%CD19+CD5+).


VI. Besluit
--------------------

De geaktiveerde cellen en de cytotoxische T-cellen werden, in relatief
aantal, significant verschillend bevonden tussen de personen met en zonder
bronchiale hyperreactiviteit.

De resultaten worden getest met een gepaarde t-toets op de 5 % grens, wat
een redelijk strenge toets is. Er werd gekozen voor een gepaarde t-toets
omdat we niet wisten aan welke zijde een eventuele afwijking zou verschijnen.
Op de vooropgestelde grens werden enkele significante verschillen gevonden
die een mogelijke link vertonen met BHR. De geaktiveerde cellen, die
gekenmerkt worden door het CD25+ antigeen werden met een hoger percentage
teruggevonden bij de groep met bronchiale hyperreactiviteit. Het
CD25+ antigeen is dus aanwezig op geaktiveerde cellen, waaronder de
T-lymfocyton, B-lymfocyton, NK-cellen en sommige macrofagen. Dit betekent
dat het immuunsysteem, bij personen met bronchiale hyperreactiviteit,
actiever is dan bij de groep zonder BHR. Hieruit kunnen we stellen dat het
immuunsysteem misschien te actief is waardoor allerlei mechanismen op gang
gebracht worden waaronder het ontwikkelen van BHR.

De CD8+CD11b- antigenen worden gekleurd om de cytotoxische T-cellen aan te
tonen. Ook deze cellen werden significant verschillend bevonden in
procentueel aantal. Er zijn minder cytotoxische T-cellen teruggevonden bij
de groep met BHR. De cytotoxische T-cel is een subset van de T-lymfocyten
en vernietigt de cellen van de gastheer die geinvadeerd worden met vreemde
antigenen. Daar ze met minder vertegenwoordigd zijn bij personen met BHR
kunnen we veronderstellen dat er minder cellen aanwezig zijn die tegen de
vreemde antigenon werken waardoor het wel eens mogelijk zou kunnen zijn dat
de antigenen de overhand krijgen en zo aanleiding geven tot BHR. De
suppressor T-cellen daarentegen waren net niet significant. De suppressor
cellen onderdrukken de produktie van antilichamon door B-cellen en de
activiteit van zowel helper- als cytotoxische T-cellen. Indien ze wel
significant zouden verschillen zijn er, in relatief aantal, meer supressor
cellen aanwezig bij de groep met BHR. Dus zouden er bij de groep MET
bronchiale hyperreactiviteit en minder cytotoxische cellen aanwezig zijn en
meer supressor cellen dan bij de controle groep. Dit zou misschien 1 van de
mogelijke oorzaken kunnen zijn waardoor BHR getriggerd wordt daar de
cytotoxische T-cellen instaan voor de vernietiging van de antigenen en hun
activiteit nog eens onderdrukt wordt door de suppressor cellen.

Toch moeten we er rekoning mee houden dat patienten met het chronisch
vermoeidheidssyndroom over het algemeen al een verschillende immuniteit
vertonen t.o.v. personen zonder het syndroom. Men is er nog niet in geslaagd
om een immunofenotypering, typisch voor CFS, te omschrijven omdat de vele
afwijkingen slechts gelden voor een aantal van de CFS- patienten, aangezion
de meeste afwijkingon voor het grootste gedeelte overlappen met die van de
normale controle groep of omdat de resultaten elkaar tegenspreken. Demanet
et al. onderzochten het immunologisch profiel van Belgische CFS-patienten
en constateerde dat er op basis van het CD4+ T cel fenotype twee grote
subgroepen van CFS patienten herkend kunnen worden: de ene groep vertoont
een hyperreactief patroon, de ander een laag respons patroon.

Het is echter niet duidelijk of deze subpopulaties gescheiden entiteiten
zijn of verschillende stadia vertegenwoordigen van het zelfde ziekteproces.
Deze immunologische afwijkingen zijn gebaseerd op de aanvaarde hypothese
over de etiologie van CFS, namelijk dat deze aandoening veroorzaakt wordt
door een infectieuze trigger. een daaropvolgende chronische activatie van
het immuunsysteem zou vervolgens kunnen leiden tot CFS.

In dit onderzoek trachtten we dus te achterhalen of BHR evontueel mee
getriggerd wordt door een viraal mechanisme. Hiervoor moesten we de groep
met BHR en deze zonder BHR selecteren uit de populatie van menson die
positief bevonden werden wat betreft CFS. Indien we voor de controle groep
een 'gezonde'populatie zouden nemen, krijgen we misschien significante
verschillen die niets te maken hebben met het verschijnen van BHR maar het
resultaat zijn van het chronisch vermoeidheidssyndroom. Als de ontwikkeling
van BHR iets te maken zou hebben met de immunologische afwijkingen die
gevonden werden in het onderzoek van Demanet et al. dan zou BHR vastgesteld
zijn bij ofwel de hyperreactieve groep ofwel bij de groep met het laag
respons patroon. Toch is dit niet helemaal waar aangezien nog niet
achterhaald word of deze 2 subgroepen verschillende entiteiten zijn of
verschillende stadia vertegenwoordigen van het zelfde ziekteproces. Een
onderzoek op longitudinale basis is dus onontbeerlijk.

We merken ook op dat de immunofenotyperingon van de patienten die in dit
experiment gebruikt worden slechts 1 maal gemeten werden. Er zijn echter
een aantal variabele parameters (o.a. leeftijd, geslacht, ziektestatus,
voedingsgewoonton, gemoedstoestand, het nemen van medicatie, stress) die de
immunofenotypering kunnen beinvloeden. Het zou dus beter zijn per patient
de immunofenotyperingen te verzamelen over een heel jaar (bijvoorbeeld elke
maand). Zodat factoren zoals gezondheidstoestand op het moment van de afname
weggewerkt worden en er dus rekening wordt gehouden met de intra-
variabiliteit.

Door de omvang van de groepen, dit is voor de onderzoeksgroep zowel als voor
de controlegroep 78 personen, kunnen de resultaten niet beinvloed worden
door inter-variabiliteit. Een mogelijke factor die meespeelt bij de
intervariabiliteit is of de patient al dan niet rookt. Het roken kan
eventueel de BHR stimuleren, maar rokers en niet-rokers werden willekeurig
in het onderzoek gebruikt en zijn dus zowel in de onderzoeksgroep als in de
controle groep vertegenwoordigd. Tevens wordt de omvang van de groepen
groot gonoeg geacht om, indien er significante verschillen zouden optreden,
men dit met zekerheid mag aanvaarden als zijnde een verschil.

De personen van de CFS-populatie waarmee dit experiment gedaan word, hebben
praktisch allemaal de Belgische nationaliteit. Toch wezen Abbot et al.
(1994) erop dat immunologische bevindingen kunnen varieren tussen populaties.
We mogen dus niet stellen dat de gevonden verschillen gelden voor elke
CFS-populatie. Ter controle is dus minstens een tweede gelijkaardig
experiment met een totaal andere CFS-populatie aangewezen.

De groepen werden eigenlijk niet 'ad random' gekozen daar we enkel diegenen
konden gebruiken die en een immunofenotypering en een bronchoprovokatietest
in hun dossier hadden. Dus van de 700 CFS-patienten bleven er slochts 198
over die men dan nog eens moest onderverdelen in deze zonder en deze met
bronchiale hyperreactiviteit.

De datum waarop de bloedafname gebeurde, om een immunofenotypering op te
stellen van de CFS-patienten, is dezelfde als deze waarop de broncho-
provokatietesten gebeurden. Er zijn slechts enkelen, waarvan de data van
afname met 1 dag verschillen. Daar de bronchoprovokatietesten redelijk duur
zijn, worden ze enkel aangevraagd met toestemming van de patient. Het is ook
zo dat BHR misschien genetisch bepaald is en dat deze BHR getriggerd wordt
door CFS. Daarbij is het ook mogelijk dat de patienten asymptomatische BHR
bezitten voor de aanvang van CFS en symptomen uiten die ze niet als
abnormaal herkennen. Het is dus best mogelijk dat de aandoening enkel de
bronchiale hyperroactiviteit versterkt. Men heeft bijgevolg de foutieve
neiging om CFS te omschrijven als oorzaak van de ontwikkeling van BHR. We
moeten ook rekening houden met vals-negatieve bronchoprovokatietesten.
Hiermee bedoelen we dat BHR zeer variabel kan zijn en de symptomen
tijdsgebondon gerelateerd moeten worden met de afname van de test alvorens
we kunnen spreken van een negatieve of positieve test (Cockeroft 1997).
Beroepsgebonden BHR en personen met seizoensgebonden BHR kunnen daarbij een
normale responsiviteit van de luchtwegen vertonen wanneer ze buiten het
seizoen of werkomgeving getest worden.

Er werd geen rekening gehouden met de ziekteduur. Hiermee bedoelen we dat
het tijdstip waarop CFS geconstateerd word bij de patienten niet
ingecalculeerd is in het onderzoek. Eveneens hebben we geen rekening
gehouden met de ernst van BHR. Dus de onderzoeksgroep bestaat uit een
populatie van menson die pas en reeds lange tijd CFS hebben en verschillende
graden van BHR vertonen. Als we stellen dat BHR vermindert naargelang de
duurtijd van de ziekte, waarbij men veronderstelt dat het oorzakelijk
verband gerelateerd is aan het viraal aspect dat op de achtergrond geraakt,
dan moet men de immunofenotyperingon rangschikken naargelang de lengteduur
van de aandoening. Dit konden we moeilijk toepassen in dit onderzoek omdat
de 78 personen dan nog eens moesten gematcht worden volgens de duurtijd van
CFS. Dan rijst meteen het volgende probleem namelijk dat de exacte duurtijd
van CFS bij de patienten moeilijk te bepalen is. Ze hebben misschien al
jaren last van extreme vermoeidheid maar tot voor kort werd CFS vastgesteld.
Het nagaan van het tijdstip van de eigenlijke 'onset' van CFS is m.a.w.
gebaseord op retrospectief onderzoek. Dit houdt in dat de gegevens niet echt
nauwkeurig zijn omdat zo gebaseerd zijn op herinnering.

Mawle et al. (1997) suggereerden eveneens dat de aard van de ziekteaanvang
een belangrijke factor zou kunnen zijn bij het selecteren van CFS gevallen
voor studie, en zou moeten gebruikt worden voor de stratificatie van
analyse gegevens.

De oorsprong en de mechanismen van BHR zijn nog steeds niet achterhaald.
Een van de mogelijke mechanismen heeft te maken met inflammatie van de
luchtwegen. Het lijkt dat er een mogelijke link bestaat tussen inflammatie
van de luchtwegen en de gladde spieren van het longweefsel, waarbij
waarschijnlijk nourohumorale wegen betrokken zijn.

Er blijken eveneens verschillendc mechanismen te bestaan tussen
persisterende en transiente BHR. Sommige mechanismen kunnen een modulerende
rol spelen o.a. vermindering van de longinhoud, verhoogde permeabiliteit en
iatrogene factoren. Aangezien BHR dus niet 1 enkele oorsprong kent en er
verscheidene mechanismen zijn, kan BHR bij CFS-patienten dus verschillende
oorzaken of verschillende triggers omvatten. Een van de hypothesen is dat
de infectie die CFS ontwikkelde een chronische inflammatie van de longen
veroorzaakt en deze inflammatie bijgevolg verantwoordelijk is voor de
persisterende BHR.

We moeten ook opmerken dat het immuunsysteem nog andere elementen omvat die
niet nagegaan werden in dit onderzoek, o.a. de cytokines. Dit zijn, zoals
reeds eerder vermeld, de stoffen die de communicatie regelen tussen de
cellen van het immuunsysteem. Er werd reeds aangetoond dat een aantal
cytokines, inclusief interleukine-1(IL-1), IL-2, en TNF-a de responsiviteit
van de longen verhogen (Turner & Martin 1997). Het is dus aanneembaar dat
een wijziging in de 'normale' hoeveelheid van deze cytokines in het lichaam
eveneens verantwoordelijk kunnen zijn voor het verschijnen van BHR. Een
mogelijke oorzaak van BHR bij CFS-patienten kan te wijten zijn aan
interleukine-13 (Remick & Friedland 1997). Interleukine-13 is een cytokine
dat veel gelijkenis vertoont, wat betreft zijn werking met interleukine-4.
Het werkt op de B-lymfocyten en monocyten, maar in tegenstelling tot IL-4
niet op T-lymfocyten. Het is duidelijk dat dit cytokine een aantal
belangrijke anti-inflammatoire en immuunmodulerende activiteiten bezit.
IL-13 oefent talrijke effecten uit op de monocyten, macrofagen en
B-Iymfocyten. Daarnaast stelt men dat de expressie van IL-13 op
B-lyvnfocyten en mastcellen belangrijk kan zijn bij de pathogenesis van
atopie, waardoor er een mogelijke link gelegd is met BHR.

Eveneens zijn er aanwijzingen in de ricbting van interleukine 5 & 9 (Remick
& Friedland 1997). IL-5 is een cytokine hoofdzakelijk afkomstig van T-cellen
en heeft veelzijdige regulerende functies wat betreft de eosinofielen en de
anti-lichamen producerende B-cellen. IL-5 werd over de jaren heen belangrijk
bij het onderzoeken van parasitaire infecties en allergische verstoringen.
IL-5 mRNA werd aangetoond bij allergische reacties, zoals in de mucosa van
de luchtwegen van personen met astma en bij personen met seizoens-gebonden
allergische rhinitis. Talrijke effecten gerelateerd met allergische fenomen
werden toegeschreven aan IL-5.

IL-5 veroorzaakt rechtstreeks de vrijlating van histamine en in vitro de
generatie van leukotriene C4 van menselijke basofielen. Leukotrinen zijn
mediators die o.a. bronchoconstrictie veroorzaken. De productie van IL-5
door een gespecialiseerde subpopulatie van T-lymfocyten werd aangetoond in
bronchoalveolaire cellen van astma-patienten. De centrale rol van
eosinofielen, als een belangrijke proinflammatoire cel, en de betrokkenheid
van IL-5 in de recrutering en activatie van eosinofielen werd wereldwijd
geaccepteerd en men baseert zich hierop voor het huidige en verdere
onderzoek. Daarbij stemt de recrutering van eonsinofielen in tijd overeen
met een verhoging van BHR (Kraneveld et al. 1997).

Tenslotte hebben we IL-9. De expressie van IL-9 lijkt beperkt te zijn tot
geaktiveerde T-cellen. Dit cytokine wordt beschouwd als de regulerende
sleutel van de groei en differentiatie van mast-cellen. Recente observaries
toonden aan dat dit cytokine de expressie teweegbrengt van protease-genen
op mastcellen en dat de expressie van de a-keten van IgE receptoren, met een
hoge affiniteit, verhoogt wordt door IL-9. Niettegenstaande de functionele
gevolgen van deze observaties nog moeten achterhaald worden, wijzen ze
duidelijk op het belang van de relatie tussen mast-cellen en T-cellen en
ondersteunen de potentiele betrokkenheid van IL-9 in fysiologische situaties
die deze celtypes impliceren (Remick & Friedland 1997).

Uit al deze bevindingen stellen we de hypothese dat cytokines mogelijk
betrokken zijn bij het veroorzaken van bronchiale hyperreactiviteit in de
longen van CFS patienten. Misschien verhogen ze de vrijlating van histamine
uit o.a. de mastcellen en basofielen waardoor er extreme bronchoconstrictie
optreedt, aangezien histamine de grootste mediator is van bronchoconstrictie.
Er zijn verschillende wegen om histamine vrij te maken. Bijgevolg kunnen
andere, niet-gerelateerde mediatoren, eveneens instaan voor de vrijlating
van histamine. Zo blijkt IL-13 talrijke effecten te hebben op o.a. de
macrofagen en de B-Iymfocyten, IL-5 blijkt betrokken te zijn bij allergische
reactie en IL-9 stimuleert de groei en differentiatie van mastcellen en
deze mastcellen bevatten histamine.

Daarnaast zijn er ook andere mediatoren, naast histamine, die
bronchoconstrictie veroorzaken. Een van deze mediatoren is o.a. PAF
(Platelet Activated Factor). Verscheidene bevindingen suggereren dat
antigeen-geinduceerde vrijlating van PAF, een mogdlijke rol speelt bij de
activatie van de bloedplaatjes cm de infiltratie van de eosinofielen te
initieren, welke op hun beurt bijdragen tot bronchiale hyperreactiviteit
(Watson & Snapper 1997). Ook LTB4 is een leukotrieen dat ontstekingscellen
zal aantrekken, die mogelijk kunnen leiden tot hyperresponsiviteit.
Alam (1990) wees eveneens op de aanwezigheid van histamine releasing factors
(HRF), ze representeren een heterogene groep substanties die histamine en
leukotrienen vrijmaken uit mastcellen en basofielen. HRF wordt geproduceerd
door vele cellen o.a. T-cellen, B-cellen, monocyten, neutrofielen en
bloedplaatjes. Uit zijn onderzoek bleek dat spontane productie van HRF een
hoge correlatie vertoonde met BHR.

Het is bijzonder moeilijk om eventuele immunologische verschillen op te
sporen bij deze CFS-patienten met BHR, daar er geen gegevens beschikbaar
zijn over immunofenotyperingen van patienten met BHR zonder CFS. Indien men
had onderzocht of patienten met BHR en deze zonder BHR een verschillende
immunofenotypering hadden dan kon men zich baseren op deze resultaten.
Meerbepaald, indien men significante verschillen zou hebben gevonden ken
men in deze ricbting gaan zoeken. Tevens zijn de andere mogelijke
mechanismen van BHR nog niet onderzocht bij CFS patienten.

Een andere hypothese is dat BHR getriggerd wordt door 2-5A synthetase/
RNase L. Suhadolnik et al. (1997) dachien dat de klinische en immunologische
abnormaliteiten, geobserveerd bij CFS patienten, mogelijk defecten omvatten
in het 2-5A synthetase/Rnase L mechanisme. Dit mechanisme is een antiviraal
verdedigingsmechanisme bij zoogdiercellen en werd eveneens geimpliceerd bij
de regulatie van celgroei en differentiatie. De onderzoeksgroep meent dat de
afwezigheid van 80-kDa en 40-kDa RNase L en de aanwezigheid van RNase L met
een laag moleculair gewicht correleert met de mate van de klinische
presentatie van CFS. De hypothese dat 2-5 synthetase/Rnase L een andere
mogelijke oorzaak kan zijn van BHR bij CFS patienten kwam door een onderzoek
waarbij vastgesteld werd dat meer dan de helft van de CFS patienten met BHR
positief bevonden werden wat betreft Rnase L.

Uit al deze resultaten kunnen we dus afleiden dat dit onderzoek zijn
steentje bijdraagt tot het complexe vraagstuk CFS. We kunnen geen concrete
antwoorden geven wat betreft de gevonden resultaten aangezien we niet weten
of de significante verschillen de oorzaak zijn van BHR of juist een gevolg
ervan. Dit omdat er ten eerste geen algemeen aanvaarde immunologische
abnormaliteiten bestaan bij CFS-patienten en ten tweede omdat er nog heel
wat onzekerheid heerst omtrent de oorsprong en de mechanismen van BHR bij
patienten zonder CFS. Tech is het merkwaardig dat bronchiale
hyperreactivireit bij CFS-patienten zich ontwikkelt of getriggerd wordt.
Omdat men veronderstelt dat 1 van de oorzaken van CFS een viraal aspect
omvat is het niet ondenkbaar dat het verschijnen van BHR mee getriggerd
wordt door dir viraal mechanisme.

Uit dit experiment besluiten we dat er verschillen bestaan tussen
CFS patienten met BHR en zonder BHR. Toch moeten deze verschillen kritisch
geanalyseerd worden op hun significantie. Br zijn verschillende hypothesen
die een mogelijke link aantonen tussen de cellen van het immuunsysteem en
BHR. De hypothese, waarvan we in dit onderzoek uitgingen, wordt niet
verworpen omdat ze vele aspecten omvat die in dit experiment niet allemaal
werden nagegaan. Het is een hypothese die een groter geheel omsluit. De
basis is dus gelegd om te achterhalen welke factoren, die betrokken zijn bij
het immuunsysteem, mogelijk BHR triggeren. Het oplossen van dit probleem is
niet onbelangrijk aangezien bronchiale hyperreactiviteit mee verantwoordelijk
kan zijn veer de extreme vermoeidheid en de langdurige recuperatie na
inspanning.

Op dit gebied en nog vele andere omtrent CFS zijn verdere studies echter
noodzakelijk opdat uiteindelijk alle stukjes in elkaar passen en het hoe en
waarom van het chronisch vermoeidheidssyndroom kan achterhaald worden. Zo
kunnen wetenschappers en medici een belangrijke stap zetten 'to care' en
hopelijk in de toekomst ook 'to cure'.


Referentielijst
---------------

Abbot N, Spence V, Lowe G (1994)
Immunologic findings may vary het ween populations.
BMJ 308; 1299-1299

Abraham W, Sieiczak M, Ahmed A (1994)
Alpha 4-integrins mediate antigen-induced late bronchial
responses and prolonged airway hyperresponsiveness in sheep.
I Gun Invest 93:776-787

Alam R (1990)
Cytokines and bronchial hyperreactivity.
Agents Actions Suppl 3 1:147-162

Allegra L, Bianco S (1980)
Non-specific broncho-reactivity obtained with an ultrasonic aerosol of
distilled water.
Eur Respir J 61:41-49

Aci R, Nakashima I, Kitamura Y (1989)
Histamine synthesis by mouse T-Iymphocytes through induced
histidine decarboxylase.
Immunology 66:219-223

Atkinson EA, Gerrard IM, Hildes GE, eenberg AU (1990)
Studies of the mechanism of natural killer degranularion and cytotoxicity.
J Leukoc Biol 47:39-48

Barker F, Fujimura 5, Fadem M (1994)
Immunologic abnormalities associated with chronic fatigue syndrome.
Clin Infect Dis 18:136-141

Bechtel I, Starr T, Dantzker ID, Bower 1(1980)
Airways hyperreactivity in sarcoidosis.
Am Rev Respir Dis 121:110

Behan P. Behan W (1988)
Post-viral fatigue syndrome.
CRC Grit Rev in Neurob 4:157-178

Britton J (1988)
Is hyperreactivity the same as asthma?
Eur Respir 1478-479

Bryant 0, Bums M, Lazarus L (1975)
The correlation between skin tests, bronchial provocation tests and
the serum level of IgE specific for common allergens in patients with asthma.
Clin Allergy 5:145-157

Buchwald 0, Cheney P. Peterson ID (1992)
A chronic illness characterized by fatigue, neurologic and immunologic
disorden, and active human herpesvirus type 6 infection.
Ann Intern Med 116:103-113

Casale T, Rhodes B, Donelly A (1987)
Airway responses te methacholine in asymptomatic nonatopic cigarette smokers,
J Appl Physiol 62:1888-1892

Casale T, Rhodes B, Donelly A (1988)
Airway reactivity te methacholine in nonatopic asymptomatic adults.
J Appl Physiol 64:2558-2561

Casale T, Wood 0, Richerson H (1987)
Elevated bronchoalveolar lavage nu id histamine levels in allergie
asthmatics are associated with methacholine bronchial hyperresponsiveness.
J Clin Invest 79:1197-1203

Chai H, Farr R, Froehlich L (1975)
Standardisation of bronchial inhalation challenge procedures.
J Allergy Clin Immunol 56:323-327

Chaudhuri A, Watson W, Behan P (1998)
Arguments for a role of abnormal lonophore function in chronic
fatigue syndrome.
In: Yehuda 5, Mostofsky ID (eds) Chronic fatigue syndrome. Humana Press,

Cheney P (1992)
Evidence for T-cell activation by soluble 1L2-R and T8-R in the
chronic fatigue syndrome.
In: Anonymous The clinical and scientific basis of M.E./CFS. pp 618-622

Cheney P, Dorman S, Bell ID (1989)
Interleukin-2 and the chronic fatigue syndrome.
Ann Intern Med 110:321

Cockcroft ID (1997)
Airway responsiveness.
In: Barnes P, Granstein M, Leff A, Woolcock A (eds) Asthma.
Lippencott-Raven, Philadelphia, pp 1253-1266

Cockcroft D, Berscheid B, Murdock K (1983)
Unimodal distribution of bronchial responsiveness te inhaled histamine
in a random human population.
Chest 83:751-754

Cockcroft ID, Killian ID, Mellon J, Hargreave F (1977)
Bronchial reactivity te inhaled histamine; a method and clinical survey.
Gun Allergy 7:235-243

Croft M (1994)
Activation of naive, memory and effector T cells.
Current Opinion in Immunol 6:431-437

Dale J, Bisceglio A, Hofnagle J, Straus S (1991)
Chronic fatigue syndrome : lack of asociation with hepatitis C virus
infection.
J Med Virol 34:119-121

DeFreitas B, Hilliard B, Cheney P. Bell ID (1991)
Retroviral sequences related te human T-lymphotropic virus type II in
patients with chronic fatigue immune dysfunction syndrome.
Proc Natl Acad Sci USA 88:2922-2926

Demitrack M (1994)
Neuroendocrune aspects of the chronic fatigue syndrome :
Implications for diagnosis and research.
In: Straus S (ed) Chronic fatigue syndrome. Marcel Dekker, pp 285-308

Demitrack M, Dale J (1991)
Evidence for impaired activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal
axis in patients with chronic fatigue syndrome.
J Clin Endocrinol Metab 73:1224-1234

Dowsett EQ (1990)
Myalgic encephalomyclitis - a persistent enteroviral infection ?
Postg Med J 66:526-530

Egan R, Athwalhl ID, Chou C, Emtage s(1995)
Inhibition of pulmonary eosinophilia and hyperreactivity by
antibodies te interleukin-5.
Int Arch Allergy Immunol 107:321-322

Eggleston F, Rosenstein B, Stackhouse C (1988)
Airway hyperreactivity in cystic fibrosis : clinical correlates and
possible effects en the course of the disease.
Chest 94:360-365

Elwood R, Johnson A, Abboud R (1981)
Pulmonary function and bronchial reactivity in survivors of smoke inhalation.
Am Rev Respir Ohs 123:77

Fekety R (1994)
Infection and chronic fatigue syndrome.
In: Straus S (ed) Chronic fatigue syndrome. Marcel Dekker, pp 101-179

Fink J, Schlucter ID, Barboriak J(1987)
Passive transfer of methacholine sensitivity from man te monkey.
J Allergy Clin Immunol 79:427-432

Freedman P, Ault B (1981)
Bronchial hyperreactivity te methacholine in fanner's lung disease.
J Allergy Clin Immunol 67:59-63

Fukuda K, Straus S, Hickie I(1994)
The chronic fatigue syndrome : A comprehensive approach te its
definition and study.
Ann Intern Med 121:953-959

Ganty N, Holmes GP (1989)
Treatment of patients with chronic fatigue syndrome.
Drugs 38:855-862

Giffon E, Orehek J, Vervloet D (1987)
Asthma without airway hyperresponsiveness te carbachol.
Eur J Respir Dis 70:229-233

Givan ID, Scott F, Jeglum E, Eigen H (1981)
Long fuction and airway reactivity of children 3 to 10 years
after foreign body aspiration.
Am Rev Respir Dis 123:158

Gurwitz ID, Corey M, Levison H (1980)
Pulmonary function and bronchial reactivity in children after group.
Am Rev Respir Dis 122:95-99

Haluszka J, Scislicki A (1975)
Bronchial lability in children suffering some diseases of the bronchi.
Respiration 32:217-226

Hargreave F, Ryan G, Thomson N (1981)
Bronchial responsiveness te histamine or nuethacholine in asthma:
measurement and clinical significance.
Allergy Clin Immunol 68:347-355

Heijmans, M.
Cognitive representations of chronic disease. An empirical study among
patients with chronic fatigue syndrome and addisen's disease.
1998. Universiteit Utrecht. (GENERIC) Ref Type: Thesis/Dissertation

Hellstrand K, Hermodsson S (1989)
Interleukine-2 can induce suppression of human natural killer cell
cytotoxicity.
Clin Exp Immunol 77:410-416

Hellstrdm K, Hermodsson 5 (1992)
Interleukin-2 can induce suppression of human natural killer cell
cytotoxicity.
Science 255:1726-1728

Herberman R (1991)
Sources of confounding in immunologic data.
Reviews of Inf Dis suppl l:S84-S86

Hilgers A, Frank 1(1994)
Chronic fatigue syndrome : immune dysfunction, role of pathogens and toxic
agents and neurologic and cardiacal changes.
Wien Med Wochenschr 144:399-406

Hinds G (1993)
A retrospective study of the chronic fatigue syndrome.
Proc of the Royal Coll of Phys of Edinburgh 23:10-14

Ho-Yen ID (1991)
General practitioners' experience of the chronic fatigue syndrome.
Br J Gen Pract 41:324-326

Hogan M, Greenberger p (1997)
Histamine.
In: Barnes P, Grunstein M, Woolcock A (eds) Asthma.
Lippencott-Raven, Philadelphia, pp 537-545

Holmes GP, Kaplan IF, Gantz NM (1988)
Chronic fatigue syndrome : A working case definition.
Ann Intern Med 108:387-389

Holmes GP, Kaplan JE, Stewart J, Hunti B, Pinsky F, Schonberger L (1987)
A cluster of patients with a chronic mononucleosis-like syndrome is
Epstein-Ban virus the cause ?
J Am Med Assoc 257: 2297-2302

Jarjour N, Calhoun W, Schwartz L, Busse W (1991)
Elevated bronchoalveolar lavage nu id histamine levels in allergie
asthmatics are associated with increased airway obstruction.
Am Rev Respir Ohs 144: 83-87

Jones J, Ray C, Minnich L, Hicks M, Kibler R, Lucus ID (1985)
Evidence for active Epstein-Barr virus infection in patients with
persistent, unexplained illnesses : elevated anti-early antigen antibodies.
Ann Intern Med 102:1-7

Keller R, Lane J, Klimas N (1994)
Association between HLA class II antigens and the chronic immune
dysfunction syndrome.
Gun Infect Dis 18:154-156

Kent-Braun J, Sharma K, Weiner M (1993)
Central basis of muscle fatigue in chronic fatigue syndrome.
Neurology 43:125-131

Klimas N, Salvato F, Morgan R, Fletcher M (1990)
Immunologic abnormalities in chronic fatigue syndrome.
J Clin Microbiol 28:1403-1410

Komaroff A (1992)
A review of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue immune dysfunction
syndrome/post-viral fatigue syndrome in America.
In: Anonymous The clinical and scientific basis of ME/CES. pp 228-234

Kraneveld A, Folkerts C.. Van Oosterhout A, Nijkamp F (1997)
Airway hyperresponsiveness : first eosinophils and then neuropeptides.
Int J Immunopharmacol 19:517-527

Laitinen L, Kokkola K (1974)
Bronchial reactivity te histamine in pulmonary tuberculosis.
Scand J Respir Dis 89:201-205

Landay A, Jessop C, Lennette 13, Levy JA (1991)
Chronic fatigue syndrome: clinical condition associated with immune
activation.
Lancet 338:707-7 12

Lever A, Lewis D, Bannister B, Fry M, Berry N (1988)
Interferon production in postviral fatigue syndrome.
Lancet 2:101

Levy IA (1991)
Viral studies of chronic fatigue syndrome: introduction.
Clin Infect Dis 18:117-120

Lloyd A, Gandevia 5, Brockman A (1994)
Cytokine production and fatigue in patients with chronic fatigue
syndrome and healthy control subjects in response te exercise.
Clin Infect Dis 18:142-146

Lloyd A, Hickie I, Hickie C, Dwyer I, Wakefield D (1992)
Cell-mediated immunity in patients with chronic fatigue syndrome,
healthy control subjects and patients with major depression.
Clin Exp Immunol 87:76-79

Lloyd A, Wakefield D, Bougthon C (1988)
What is myalgic encephalomyclitis ?
Lancet 1286-1287

Lloyd A, Wakefield D, Bougthon C, Dwyer 11(1989)
Immunologic abnormalities in the chronic fatigue syndrome.
Med J Aust 151:122-124

Lloyd A, Wakefield Li, Hickie C(1993)
Immunity and the pathophysiology of chronic fatigue syndrome.
CFS Ciba Fond Symp 176-192

Lotvall I, Inman M, OByrne P (1998)
Measurements of airway hyperresponsiveness : new considerations.
Thorax 53:419-424

Mawle A, Nisenbaum R, Donnibs 1(1997)
Immune responses associated with chronic fatigue syndrome
A case control-study.
J Inf Dis 175:136-141

Mayberg H (1996)
Functional neuroimaging in CFS : Applications and limitations.
In: Klimas N, Patarca R (eds) Clinical management of CFS.
The Haword Medical Press, pp 9

McFadden E (1997)
Airway Function : Regulation by physical factors.
In: Crystal R, West I (eds) The Lung. Lippencott-Raven,
Philadelphia, pp 1333-1344

Miller N, Carmichael H, Hall F (1991)
Antibody te coxsackie B vims in diagnosing post viral fatigue syndrome.
Br Med 1302:140-143

Mitchell I, Corey M, Woenne R (1978)
Bronchial hyperreactivity in cystic fibrosis and asthma.
J Pediatr 5:744-748

Montague T, Manic T, klassen T (1988)
Cardiac effects of common viral illnesses.
Chest 94:919-925

Morrison L. Behan W, Behan P (1991)
Changes in natural killer cell fenotype in patients with post-viral
fatigue syndrome.
Clin Exp Immunol 83:441-446

Mowbray IF, Yousef GE (1991)
Immunology of posiviral fatigue syndrome.
Br Med Bull 47:886-894

Nakazawa K, Sezikawa K, orikawa M (1994)
Viral respiratory infection causes airway hyperresponsiveness and
decreases histamine N-methyltransferase activity in guinea pigs.
Am J Respir Crit Care Med 149:1180- [185

O'Byrne F, Walters E, Gold B (1984)
Neutrophil depletion inhibits airway hyperresponsiveness induced by
ozone exposure.
Am Rev Respir Dis 130:214-219

Oh C, Nakano K (1988)
Inhibition by glucocorticoids of mitogen-dependent histamine biosynthesis
caused by histidine decarboxylase in cultured mouse spleen cells and
peritoneal adherent cells.
Immunology 65:433-436

Okayama M, Yamauchi K, Sezikawa K (1995)
Localization of histamine N-methyltransferase messenger RNA in
human nasal mucosa.
J Allergy Clin Immunol 95:96-102

Pang J. Chan H, Sung J (1989)
Prevalence of asthma, atopy, and bronchial hyperreactiviry in bronchiectasis.
Thorax 44:948-95 1

Patarca R Klimas N, Garcia M, Walters M, Dombroski D, Pons H, Fletcher M (1995)
Dysregulated expression of soluble immune mediator receptors in a subset of
patients with chronic fatigue syndrome.
J Chron Fat Synd 1:81-96

Pauwels R, Joos G, Van Der Straeten M (1988)
Bronchial hyperresponsiveness is not bronchial hyperresponsiveness
is not bronchial asthma.
Clin Allergy 18:317-321

Pilewski J, Albelda S (1995)
Cell adhesion molecules in asthma : homing, activation, and airway
remodeling.
Am I Respir Cell Mol Biol 12:1-3

Rabe KF (1998)
Mechanisms of immune sensitization of human bronchus.
Am I Respir Crit Care Med 158:161-170

Ramsdale E, Morris M, Roberts 5, Hargreave F (1984)
Bronchial responsiveness te methacholine in chronic bronchitis:
relationship to airflow obstruction and cold air responsiveness.
Thorax 39:912-918

Ramsdale F, Roberts 5, Morris M, Hargreave F (1985)
Differences in responsiveness to hyperventilation and methacholine
in asthma and chronic bronchitis.
Thorax 40:422-426

Read R, Spickett 0, Harvey I, Edwards A, Larson H (1988)
IgG1 subclass deficiency in patients with chronic fatigue syndrome.
Lancet 1:241-242

Remick DO, Friedland IS (1997)
Cytokines in health and disease,
2 edn. Marcel Dekker, New York

Roth MD (1994)
Interleukin-2 induces the expression of C045R0 and the memory phenotype by
CD45RA+ peripheral blood lympocytes.
J Exp Med 179:857-864

Rozenberg GA, Appenzellero 0(1988)
Amantadine, fatique and multiple sclerosis.
Arch Neurol 45:1104-1106

Salome C, Peat J, Britton 1 (1982)
Bronchial hyperresponsiveness in two populations of Australian schoolchildren.
Clin Allergy 17:271-281

Salvato, P. & Thompson, C.
An open study of OF-lEA in chronic fatigue syndrome.
Am Ass for chron fat synd 1996. (GENERIC)
Ref Type: Conference Proceeding

Sears M, Burrows B, Flannery E, Herbison 0, Hewitt C, Holdaway M (1991)
Relation het ween airway responsiveness and serum IgE in children with
asthma and in apparently normal children.
N Engl J Med 325:1067-1071

Sears M, Burrows B, Herbison 0, Holdaway M, Plannery F (1993)
Atopy in childhood. Relationship to airway responsiveness, hay fever
and asthma.
Clin Exp Allergy 23:949-956

Shepard C (1989)
Myalgic encephalomyclitis-is it a real disease?
The Practioner 233:41-46

Simpson 0, Goodman M, Spector S, Petty T (1978)
Long-term follow-up and bronchial reactivity testing
In survivors of the adult respiratory distress syndrome.
Am Rev Respir Dis 117:449-454

Sisto S, Tapp W, Diastal S (1995)
Vagal tone is reduced during paced breathing in patients with the chronic
fatigue syndrome
Clin Autonom Res 5:139-143

Smith C, Anderson S (1989)
Inhalation provocation tests using nonisotonic aerosols.
J Allergy Clin Immunol 84:781-790

Snorrason B, Geirsson A, Stefansson K (1996)
Trial of a selective acetyicholinesterase inhibitor, galanthamine
hydrobromide, in the treatment of chronic fatigue syndrome.
J Chron Fat Synd 2:35-54

Stanescu 0, Frans A (1982)
Bronchial asthma without increased airway reactivity.
Fur J Respir Dis 63:5-12

Straus S (1993a)
Studies of herpesinfection in chronic fatigue syndrome.
CFS Ciba Fond Symp 132-145

Straus S, Fritz S, Gould B, Strober W (1993b)
Lymphocyte phenotype and function in the chronic fatigue syndrome.
J Clin immunol 13:30-40

Straus SE, Dale J, Tobi M (1988)
Acyclovir treatment of the chronic fatigue syndrome.
N EngI J Med 319:1692-1698

Suhadolnik R, Flick M, Mosca L (1983)
2,5-Oligoadenylate Synthetase from cutaneous T-cell lymphoma:
biosynthesis, identification, quantitation, molecular size of the
2',5-Oligoadenylates, and inhibition of protein synthesis.
Biochemistry 22:4153-4158

Suhadolnik R, Peterson 0, O'Brien K (1997)
Evidence for a novel low molecular weight RNaseL in chronic fatigue syndrome.
J of interf and cytok research 17:377-385

Suhadolnik RJ, Peterson OL, O'Brien K, Cheney PR (1997)
Biochemical evidence for a novel low molecular weight 2-SA-dependent
RNase L in chronic fatigue syndrome.
J of Interferon and Cytokine Research 17:377-385

Tiffeneau R (1958)
Hypersensibilitd cholinergo-histaminique pulmonaire de lasthmatique.
Acta Allergol 5: 187-221

Tiffeneau R, Beauvallet M (1945)
Epreuve de bronchoconstriction et de bronchodilation par aerosols.
Bull Acad med 129:165-168

Tirelli U, Marotta 0, Improta 5, Pinto A (1994)
Immunologic abnormalities in patients with chronic fatigue syndrome.
Scand J Immunol 40:601-608

Tirelli U, Tavio M, Pinto A (1995)
Immunologic abnormalities in chronic fatigue syndrome.
Proceeding of the First World congress en chronic fatigue syndrome
and related disorders,Brussels,Belgium

Turner OJ, Martin IG (1997)
Animal Models.
In: Barnes P, Grunstein M, Leff A, Woolcock A (eds)
Asthma. Lippincott-Raven, Philadelphia, pp 261-274

Van Oosterhout A, Ladenius A, Savelkoul H, Van Ark I (1993)
Effect of anti-IL-5 and IL-5 en airway hyperreactivity and eosinophils
in guinea pigs.
Am Rev Respir Dis 147:548-552

Watanabe A, Mishima H, Renzi P Xu L, Hamid Q, Martin J(1995)
Transfer of allergie airway responses with antigen-primed CD4+ but not
CD8+ T cells in Brown Norway rats.
J Clin Invest 96:1303-1310

Watson PL, Snapper JR (1997)
Platelet-Activating Factor and its implications.
In: Barnes P. Grunstein M, Leff A, Woolcock A (eds)
Asthma. Lippincott-Raven, Philadelphia, pp 567-575

Watson W, McCreath C, Chaudhuri A, Behan P (1997)
Possible cell membrane transport defect in chronic fatigue syndrome.
J Chron Pat Synd 3:1-14

Wessely S, Chalder T, Hirsch S, Pawlikowska T, Wallace P, Wright D (1995)
Postinfectious fatigue prospective cohort study in primary care.
Lancet 345:1333-1338

Wong R, Lopaschuk C, Zhu 0 (1992)
Skeletal muscle metabolism in the chronic fatigue syndrome.
Chest 102:1716-1722

Woolcock A, Peat I, Salome C (1987)
Prevalence of bronchial hyperresponsiveness and asthma in a rural
adult population.
Thorax 42:361-368

Yan K, Salome C, Woolcock A (1983)
Rapid method for measurement of bronchial responsiveness.
Thorax 38:760-765


----[ EOF ]---------------------------[ LICENTI.004 ]-------------------

  Ga terug